发育性髋关节发育不良的早期Pavlik吊带治疗进展

王林 王隼 焦勤 沈阳 赵利华 应灏 杨晓东

（上海交通大学医学院附属儿童医院，上海 200092）

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）曾称先天性髋关节脱位，1992年北美小儿矫形外科学会正式命名为发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良，是一种儿童常见的下肢畸形，表现为股骨头和髋臼在发育或相互之间的解剖关系出现异常。临床上根据严重程度分为髋关节发育不良、髋关节半脱位、髋关节脱位三种类型，发病率为0.1%～0.3%，男女发病比例为1∶6[1]，发病原因可能与遗传、机械和内分泌因素等相关。如果错过早期最佳治疗时间，预后较差，会导致患儿发育成熟后跛行、残疾，严重影响生活质量。超声检查改善了髋臼发育不良的检测和分级，降低了患儿延迟诊断的概率[2]。通过体检筛查及超声检查可对患儿进行早期诊断，并通过支具进行治疗，预后良好。

1 超声诊断与Pavlik吊带

1984年Harcke报道了动态超声成像技术诊断DDH，该技术可以三维平面形式评估患儿髋关节[3]。20世纪80年代早期，奥地利医生Graf开始应用B超诊断新生儿和婴幼儿DDH，并根据不同的超声表现按病变程度将婴儿髋关节分为Ⅰ～Ⅳ型，为DDH治疗方案的选择提供指导，是公认的早期诊断DDH的首选方法，Graf分型也是临床经典分型[4]。婴儿从出生至6个月，随着股骨头骨化中心的形成和增大，超声波的作用也将下降，6月龄后一般不采用超声波检查，而应用X线摄片检查。DDH治疗的主要目标是维持股骨头和髋臼复位后的“头臼同心状态”。2017年，我国DDH临床诊疗指南（0～2岁）建议，6月龄及以下患儿首选Pavlik吊带治疗[5]。早期治疗是指小于6个月的新生儿和婴幼儿的治疗，趋向统一的治疗方法是Pavlik吊带治疗。Pavlik吊带方法简单、有效、易于接受。Pavlik吊带是一种动态支具，允许患儿的腿在支具允许的范围内移动，同时限制内收和伸展，使髋关节保持在100°屈曲和60°外展的安全范围内。DDH患儿在出生后的前几个月里，应用Pavlik吊带治疗的总体成功率为90%左右。另外，开始治疗时间越早，病变程度越轻，成功率就越高，且支具佩戴时间越短。与其他支具相比，Pavlik吊带轻便，经济实惠，家长护理也很方便；缺点是Pavlik吊带治疗的复位成功率较其他支具如VonRose支具等低，残余髋臼发育不良发生及股骨头缺血性坏死发生率稍高，但由于使用方便，成本低廉等原因仍为早期治疗DDH的首选动态支具[6]。

2 Pavlik吊带的生物力学原理及并发症

Pavlik吊带治疗原理是在婴儿放松情况下，利用下肢的自身重量达到并维持股骨头复位。支具治疗保持屈髋90°时，阻止髋关节复位的髂腰肌完全放松，同时耻骨肌是辅助髋关节复位最主要的力量，此时，Graf Ⅲ级的髋关节在Pavlik吊带辅助下保持住髋关节复位状态。但在Graf Ⅳ级的髋关节，所有肌肉力线均未有改变作用，因此Pavlik吊带辅助治疗脱位的髋关节复位可能性降低。另外，屈髋也减少腘绳肌紧张，防止腘绳肌张力高而引起髋关节再次脱位[7]。在Pavlik吊带辅助治疗下，患儿髋臼部位软骨压力增加，可以促进发育不良、浅平髋臼加深、出现弧度[8]。Pavlik吊带辅助治疗DDH的早期并发症包括皮肤感染、股神经麻痹等，大多症状较轻，治疗结束后多可自行恢复；远期并发症有残余髋臼发育不良、股骨头缺血性坏死、关节活动受限和脊柱侧弯等，往往持续存在并需要进一步治疗。股骨头缺血性坏死可以影响成年后髋关节功能，主要发生在髋关节脱位患儿，很少见于轻度至中度髋关节发育不良者。内收挛缩，即屈髋90°时外展＜60°，是股骨头缺血性坏死最可靠的临床预警因子[9]，股神经麻痹可能是髋关节过度屈曲的结果。在髋脱位Pavlik吊带辅助无法复位或者脱位后复位的患儿中股神经麻痹发生率较高[10]。

3 Pavlik吊带的辅助治疗特点

DDH临床上可分为稳定型和不稳定型两型。稳定型DDH患儿髋臼在超声上显示发育不良，无脱位，通常定义为Graf Ⅱ型，股骨头覆盖率，即股骨头与髋臼直径之比≤40%。稳定型DDH的患儿容易通过Pavlik吊带辅助治疗获得稳定的髋关节头臼同心状态，预后好。不稳定型DDH指Ortolani征或Barlow征阳性患儿[11]。Ortolani试验阳性指婴幼儿仰卧，屈髋90°并屈膝，检查者外展髋关节时脱位的股骨头能滑进髓臼，并产生一个弹响。Ortolani征阳性患儿支具辅助治疗失败的相关因素包括治疗初期髋关节缺乏足够的外展，以及股神经麻痹等并发症。如果应用Pavlik吊带辅助治疗时，Ortolani征阳性患儿的髋关节未复位或者股骨头向后侧半脱位，髋臼后壁可能发生磨损。Barlow试验阳性，指婴幼儿平卧，屈髋90°并屈膝，然后将两髋外展至45°，脱位的股骨头滑入髋臼内，再将股骨头推向外后侧，检查者可以感到股骨头自髋臼后缘滑出，表明髋关节是不稳定的。Barlow征阳性患儿通常表现髋关节Graf评分较低，且更适于应用Pavlik吊带辅助治疗获得稳定的髋关节头臼同心状态。髋关节脱位，且Ortolani征阴性（髋关节不可复位）是最严重的DDH。一般认为，在4月龄前，上述患儿可以安全且成功地应用Pavlik吊带辅助治疗[12]。

4 Pavlik吊带辅助治疗的原则

目前的共识是越早诊断DDH，并开始Pavlik吊带辅助治疗，效果和预后越好；晚期诊断与患儿需要更长、更复杂的治疗周期相关性大。在DDH患儿，4～6月龄后开始治疗，髋关节未成功复位和股骨头缺血性坏死导致的治疗失败率更高。6周龄之前患儿能够得到诊断并开始支具辅助治疗是非常理想的，保守治疗成功率较高[13]，如果在7周龄后开始治疗，疗效显著下降。另外，髋关节发育不良畸形越严重，应越早开始治疗。

Pavlik吊带辅助治疗的持续使用时间弹性非常大。有文献报道，DDH患儿釆用Pavlik吊带辅助治疗，平均应用6～7周达到正常状态后，停止使用支具1年并随访，患儿大部分都成功的获得了评分良好的髋关节[14]。目前的共识建议最短应用Pavlik吊带辅助治疗期限为6周，然而，相当多的临床医生至少坚持达12周之长。最近的一项研究显示，在患儿应用Pavlik吊带辅助治疗6周时开始随访，并将支具治疗期限的中位时间从12周缩短到6周，随访1年后，患儿髋关节残余发育不良无显著增加[13]。

患儿家长接受关于Pavlik吊带应用和护理方面必要的教育非常重要。如果患儿对Pavlik吊带耐受性较好，且体型合适，那么Pavlik吊带应用通常为23 h/d，全天患儿髋关节有1 h可以处于放松状态，可以用于洗澡或者大小便。目前共识指出，Pavlik吊带每天应用时长23 h/d和24 h/d之间的治疗效果差异无统计学意义[15]。虽然，髋关节Ortolani征阳性患儿存在髋臼后壁磨损和较高失败率的风险，但患儿家长不能自行移除Pavlik吊带。有文献报道DDH患儿支具辅助治疗时间与髋关节影像学参数好转程度存在时间依赖关系[16]。

患儿接受Pavlik吊带辅助治疗期间并不需要限定最优随访时机或者频繁增加随访和摄片次数，随访时机是需要摄片排除应用Pavlik吊带的并发症或摄片来确定停止Pavlik吊带辅助治疗的时间。一般主张1～2周是接受随访的最佳时间间隔。有研究表明，如果DDH患儿接受Pavlik吊带辅助治疗4周后不能获得髋关节复位，为了避免髋臼后壁出现磨损必须停止应用Pavlik吊带辅助治疗[17]。

根据现有的一些研究结果，笔者建议根据患儿髋关节脱位的严重程度决定患儿髋关节超声随访频率。如果患儿是稳定型DDH，建议应用Pavlik吊带辅助治疗6周后随访，一般根据检查结果可以摘除Pavlik吊带。如果患儿是不稳定型DDH，建议应用Pavlik吊带辅助治疗后每周接受髋关节超声复查。另外，目前处于COVID-19新冠病毒流行时期，建议通过线上实时视频对接受Pavlik吊带辅助治疗的患儿进行评估并指导调整Pavlik吊带佩戴。

5 总结

综上所述，DDH患儿早期接受支具辅助治疗被认为是治疗方法的金标准，并发症发生率低。但是，文献中报道的患儿群体仍然存在异质性和治疗的差异性，因此没有高质量可信的依据。Pavlik吊带是最常用的支具，该支具广泛使用于早期DDH的治疗，但是笔者建议需要有经验的医师实施治疗方案，并同时进行密切随访，特别是Graf分级较高的患儿。患儿4～6月龄才开始治疗可能导致较高的失败率。目前，建议至少应用Pavlik吊带辅助治疗6周，而并没有最长治疗期限的共识。对患儿家庭进行Pavlik吊带辅助治疗的教育和有效的沟通对于治疗的成功至关重要。