球囊扩张术对卒中后假性球麻痹引起吞咽障碍患者训练的可行性分析及质量把控*

杨春林，包兄兄

甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050

目前，我国每年脑卒中新发病例超过200万，因卒中死亡者超过150万，脑卒中后有22%～65%的患者发生吞咽障碍［1］。卒中后假性球麻痹引起的吞咽功能障碍发病率高达51%～73%，临床主要表现为吞咽困难、言语困难、发声困难。球囊扩张术选择双腔气囊导尿管（在无专用气囊导管时）经口腔插入食管到环咽肌下缘，再通过改变注气量（或注水量）来改变球囊直径，经环咽肌下缘开始自下而上逐渐向上提拉而进行扩张，从而帮助患者恢复吞咽功能。经过反复机械扩张牵拉环咽肌，可以促进环咽肌正常开放、关闭，改善感觉输入，缓解异常局部肌张力，重新建立皮质与脑干吞咽中枢之间联系，从而改善吞咽功能。目前临床实践及数据研究表明，球囊扩张术是治疗吞咽障碍的有效方法之一。护理人员是该方法的主要执行者，也是此项操作的质量把控者。本文就护士操作球囊扩张术训练卒中后吞咽障碍的可行性分析及质量把控进行如下论述：

1 吞咽障碍功能的评定

目前临床常见的评估吞咽功能的方法主要有两种：第一种是床旁评估，即医护人员通过体格检查或吞咽量表进行评估，如洼田饮水试验、反复唾液吞咽试验、联合吞咽筛查方案、进食评估问卷调查工具10（eating assessment tool-10，EAT-10）、吞咽筛查量表；第二种是使用仪器设备检查进行评估，如钡餐透视、吞咽造影、纤维喉镜等。两种评估方法各有利弊，前者简洁方便，可实施性强，目前临床最常用；后者评估更为准确客观，但因检查技术复杂，操作及设备要求高，主要由专业人员操作，因此相对较少。

洼田饮水试验由日本学者洼田俊夫提出［2］。具体方法是：患者坐位，饮温开水30 mL，观察吞咽所需的时间和呛咳情况，以此来判断患者的吞咽功能。该方法简单、易操作，患者容易接受，临床应用最为普遍。该方法主要由专科护理人员完成，适用于意识清楚，能配合评估的患者。在临床运用过程中使用改良后的饮水试验，即30 mL的水从小剂量开始，分多次饮用，每口饮水量逐渐递增。若饮水量递增到一口量（即5 mL）时出现呛咳，再用同等量水进行测定，如仍有呛咳现象则停止该试验，若无呛咳现象发生，继续递增每口饮水量，当饮水量达到11 mL后，可逐渐加大每口饮水量，但最大每口增加量不超过6 mL，在增加饮水量过程中若出现呛咳则停止该试验，反之则可继续试验，直至全部饮完30 mL水。

2 球囊扩张术

2.1 实施方法[3-5]根据患者的情况，准备一根双腔球囊导尿管（临床常用14号），同留置导尿过程一样，先检查气囊是否完好，协助患者采取30°～90°体位。按照经口留置胃管的操作方法，先测量长度即从鼻唇沟至耳垂，耳垂至环咽肌处，其长度约为28～30 cm，即导尿管外露口腔部分约10 cm左右，再润滑导尿管前端，用镊子夹住导尿管前端5 cm处，嘱患者张嘴，发“啊”声（舌后坠患者用压舌板压住舌根部，方便插入），嘱患者做吞咽动作，顺势将导尿管由口咽处缓缓插入至环咽肌下方约胸部食管的位置，将导尿管末端置入操作前准备好的温开水杯内，无气泡逸出方可证明导尿管在食管内，然后向导尿管球囊内注入空气5～9 mL，使球囊扩张（建议首次从小剂量开始，最大注入气量不宜超过9 mL），待球囊扩张后，拔除注射器，再缓缓向外提拉导尿管，遇到最大阻力时来回牵拉1～3次（患者环咽肌上下移动），继续向外牵拉尿管，当提拉过程中导尿管阻力锐减时，继续提拉导尿管，直至拔出导尿管，再抽出球囊中的空气，嘱患者休息片刻，观察并询问其有无不适，根据患者耐受情况，重复以上操作3～5遍，每次增加的注气量不超过0.5～1 mL，整个操作过程大约为25～30 min。

2.2 操作流程护士操作前准备→双人核对医嘱→评估环境、患者情况并做好解释→用物准备→再次核对并协助患者摆放体位→标记插入长度→润滑导尿管→开始插管→确认导尿管在食管内→向球囊内注入空气5 mL→轻轻向外提拉导尿管→阻力最大时来回牵拉→阻力锐减时拉出球囊导尿管→抽出球囊中空气→重复以上操作3～5次，每次增加注气量不超过0.5～1 mL。

2.3 操作优点[6]球囊扩张术符合生理规律，患者无呃逆、出血、感染、误吸等并发症，操作方法简便，易于掌握，创伤小，起效快，缩短住院时间，减少患者治疗费用，避免了长期留置胃管，为临床提供了安全、有效的治疗方法，且成本低廉、患者依从性较高，可短时间内使患者的吞咽功能得到有效改善，同时能降低肺部感染的发生率。

2.4 进食体位临床实践表明，脑卒中后吞咽障碍患者进食体位对后期治疗、康复及生活质量产生严重影响，错误的进食方式也增加了患者发生误吸及肺炎的概率。美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头30°～45°，可有效减少发生误吸，进食前后抬高床头的时间越长患者发生误吸的风险越小［4］。同时进食环境宜安静、避免人多嘈杂，进食速度宜慢，进食结束后宜保持半坐卧位至少半小时。根据患者病情适当调整进食体位，对于卧床或鼻饲者宜取仰卧位、头部前屈位，摇高床头30°～60°，可将偏瘫患者的患侧肩部用枕头垫起，喂食者位于健侧；能下床者取直坐，头稍前屈。

2.5 饮食性状脑卒中吞咽障碍患者进食时宜选择容易吞咽、密度均匀、黏性适宜、不易松散的食物，这类食物通过咽和食道时不容易变形和吸附在食道黏膜上［5-6］。根据患者病情及吞咽能力的恢复，食物的状态宜从糊状、胶冻状，逐渐过渡为流质、半流质及普食，同时应选择富含高蛋白、高维生素，患者喜欢的食物，以增进患者的食欲，保证充足的营养。避免进食容易引起呛咳的汤、水及不易吞咽的干食。水分的摄入应尽量混在半流质的食物中给予，进食速度不宜过快，可采用下颌贴近锁骨的方式，反复吞咽，减少误吸的可能。

3 质量把控

3.1 心理护理球囊扩张术是近年来针对脑卒中后吞咽障碍患者开展的一项新技术，大多数患者由于不了解此项操作，存在不同程度的焦虑、恐惧心理，甚至怀疑其疗效，因此操作前应积极向患者及家属详细介绍操作方法、安全性及治疗效果，介绍成功案例，鼓励其树立治疗信心，缓解顾虑，提高依从性［7-9］。

3.2 操作要点此项操作宜饭前进行，痰液较多时宜先吸痰。每次操作前后应及时评估患者吞咽功能，依据其吞咽功能恢复情况及患者耐受情况调整操作次数。每次操作后，通过洼田饮水试验，对比训练前后患者吞咽障碍改善情况，以此增加患者治疗的信心。在操作过程中及结束后，询问患者是否有不适，并通过声音是否嘶哑判断其咽部黏膜水肿情况，必要时遵医嘱给予雾化吸入，防止黏膜水肿，临床实践通过近百例案例目前尚未发现患者出现明显的黏膜水肿情况。球囊注气时应注意选择正确的注气管道即“Y”型处有正压接头的一端，操作过程中若发现牵拉阻力较大时勿强行拽出，应回抽少量空气，再次缓慢牵拉出球囊导尿管。

3.3 健康宣教加强对患者及家属的健康宣教，提高其认知能力和依从性，向其讲解疾病的相关知识、误吸的危险性及预防措施［10］。告知患者及家属，除每次球囊扩张术后积极进行空吞咽动作、多咀嚼食物外，无论是在住院期间还是出院之后均应注意以下几点：首先，加强康复训练，包括口面肌群的运动训练、下颌的运动训练、舌肌训练、喉上提训练、声带内收训练、发声训练［11-14］。其次改进食物性状，主要是将坚硬的食物变软，清稀的食物增稠，此外，还要避免固体和液体混合在一起食用。第三，注意进食顺序，应当从糊状食物逐渐过渡到软饭等食物，最后可进食普通食物和液体食物。第四，食具选择：应选择匙面小、难以粘上食物、有保护胶套或边缘钝、手柄长、手柄粗的汤匙及改良筷子，以利于吞咽［15-17］。第五，及时调整空吞咽与交互吞咽、侧方吞咽等吞咽方法。通过以上几种护理方法，可以帮助患者增加相关吞咽肌的收缩力量，减少吞咽障碍的并发症，提高康复护理效果。

4 讨论

大量研究表明［18］，球囊扩张术在治疗脑卒中吞咽障碍方面疗效显著。近年来随着优质护理的开展，临床护士对患者的健康宣教越来越重视，吞咽障碍的康复也成为专科敏感指标之一。目前各个级别的医院均可能存在吞球囊扩张术，操作本质类同于胃管置管术。胃管置管术是护士50项基本操作之一，对于此项操作的方法、注意事项及不良事件的处理流程均已完全掌握，而且护士在操作过程中可以准确地掌握患者吞咽功能恢复的程度，为下一步临床治疗提供依据。但目前尚未查阅到有关护士操作球囊扩张术训练假性球囊麻痹患者标准流程的文献报道，甘肃省中医院从2018年底开始由脑病科护士操作此项技术，至今护理假性球囊麻痹吞咽障碍患者已有近百例，得到了患者的认可且临床效果确切，无不良事件的发生。当然随着技术的娴熟、应用的推广，得到球囊扩张术训练脑卒中后假性球囊麻痹吞咽障碍患者会越来越多，其社会效益亦愈加显著，具有重要的临床意义，值得临床推广和应用。