肛门坠胀的病因及治疗

2022-12-06余雅诗赵斌

世界最新医学信息文摘 2022年18期

余雅诗，赵斌

(1.福建中医药大学2020级研究生，福建福州 350108；2.厦门市中医院肛肠科，福建厦门 361000)

0 引言

肛门坠胀是结直肠疾病常见的症状之一。好发于成年女性，尤其是40岁以上，临床上多表现为患者的主观感觉，常因自觉肛门下坠不适、便意频繁、便后不尽感、症状持续不解等就诊，体检时多无明显阳性体征，患者深受困扰，常伴紧张、焦虑等精神问题，重者影响患者生活。随着现代医学技术的不断进步，专家们也越来越关注肛门坠胀症状，并不断努力寻求治疗肛门坠胀的方法，但由于引起肛门坠胀的病因涉及广泛，临床治疗上问题棘手，暂无规范化的治疗。因此，研究肛门坠胀的病因及治疗具有重要意义。现本文对肛门坠胀的病因及治疗进行如下综述。

1 中医病因病机

肛门坠胀在中医学中没有明确病名，与“后重”类同[1]。张晓燕[2]等认为形成肛门坠胀的病因不外乎外感六淫邪气，饮食不洁、起居不时及年老体衰。病机分为气虚下陷、阳虚寒凝及湿热下迫大肠三种。《内经》有云：魄门亦为五脏使。可见，肛门坠胀并不能简单归于某个脏腑的疾病，其诊疗与肝、心、脾、肺、肾等脏腑密切相关。在诊疗方面，应把握中医整体观念，辨证论治，审证求因。

2 西医发病机制

现代医学认为肛门坠胀病因涉及广泛，包括肛肠、妇科、泌尿、运动等多个系统疾病及神经生理因素等。魏峰明[3]提出肛肠科门诊遇到肛门坠胀患者，应首先排查是否有子宫后位、慢性盆腔炎、盆腔淤血症、子宫内膜异位症、慢性前列腺炎、腰椎间盘突出症、骶部肿瘤、肛门直肠神经官能症等其他学科疾病，其次还需通过肛门专科查体或结合结肠镜检查等排除肛门直肠肿瘤。

2.1 肛管直肠疾病

2.1.1 炎症性疾病

直肠、结肠炎及肛窦炎是常见的肛门直肠炎症性疾病。当齿线区植物神经或者盆底神经受到炎症刺激时，直肠粘膜发生充血水肿，甚至溃疡、糜烂、出血、渗出等。并且，肛门坠胀不仅仅局限在肛门，常可放射至骶尾部导致酸痛、坠胀，此外，直肠炎常伴大便次数增多，粪质稀薄、甚至如水，严重者甚至有粘液脓血便等；肛窦炎则具有其特征性表现，肛检时按压病变部位常出现酸胀，严重者可见分泌物从此处溢出。镜检病变肛窦可见充血。

2.1.2 脱垂性疾病

脱垂性疾病是引起肛门坠胀的又一重要原因。肛管直肠组织或肛管周围组织结构从原先位置向下移动，使肛周神经受到刺激，引起肛门功能异常或感觉异常[4]。因此导致肛门坠胀、便意频繁及排便不尽感等一系列症状，多见于息肉、内痔脱垂、直肠粘膜脱垂、直肠前突等。女性患者还有子宫脱垂、阴道下垂、会阴下降综合征等可能，此类型疾病可通过排粪造影确诊(包括动态MRI、X线、超声)。

2.1.3 手术刺激

肛门坠胀是肛肠术后常见并发症之一。与术中、术后肛管直肠局部出现水肿和炎症反应刺激排便感受器有关[5]。若术前麻醉不好，肛门括约肌未充分放松或术中组织钳夹及牵扯太过，损伤神经及肌肉，则会增加术后肛门坠胀疼痛概率。或传统混合痔外剥内扎术，在内痔结扎线尚未脱落时，可刺激肛管产生便意，出现肛管坠胀[4]。或PPH术后吻合口钛钉残留，吻合口狭窄，吻合口炎症等均可刺激肛管周围组织，进而出现排便感及坠胀感。也可与TST术后直肠牵拉反射有关[6]。此外，痔注射术痔体充盈期、内痔套扎疗法、肛瘘橡皮筋脱落勒割肌肉、瘢痕增生压迫以及术后换药不当，填塞过多均会不同程度导致肛门坠胀。

2.2 妇科疾病

女性患者就诊时要注意排查妇科疾病。例如子宫后位、子宫增大、直肠子宫内膜异位症、慢性盆腔炎及盆腔淤血症。(1)子宫后位：可通过妇科检查诊断，且坠胀的轻重与后位程度呈正相关。缓解方法为经膝胸位锻炼[7]。(2)子宫增大：当子宫增大压迫直肠时，也会产生坠胀感。(3)直肠子宫内膜异位症：子宫内膜具有生长活力并累及直肠壁，导致直肠壁内非癌性生长，并在卵巢激素的周期性调控下，产生肛门坠胀、里急后重、经期便血等临床症状的疾病称为直肠子宫内膜异位症。(4)慢性盆腔炎：由于盆腔炎治疗不彻底，迁延日久所致，临床表现为腹部隐痛、白带量多、月经紊乱等一系列症状，甚至出现肛门及会阴部坠痛。(5)盆腔淤血症：盆腔淤血症是一种独特的疾病，其是由盆腔静脉淤血日久引起的。常伴有植物神经系统功能紊乱症状[7]，可借助腹腔镜或者盆底静脉造影确诊。

2.3 泌尿系疾病

有些肛门坠胀患者在通过肛门专科检查(直肠指诊)，也可触及肥大、肿胀、质地坚韧的前列腺，并且触诊时无明显压痛。除肛门、会阴坠胀以外，患者还兼有尿频、尿痛、排尿障碍等问题，临床上不难鉴别。

2.4 骨科疾病

肛门直肠的感觉和运动功能由脊神经和内脏神经共同参与支配和调节[8]。早期腰椎间盘突出也可出现肛门坠胀症状，骶部肿瘤亦如此。张敏[9]通过对320例肛门坠胀患者的统计发现，其中腰椎间盘突出有64例，占20%。腰椎间盘突出症特征性表现为晨起及平卧休息时缓解，午后或劳累时加重。李国东[10]指出骶部肿瘤的早期首发症状为骶尾、腰骶部疼痛、不适，且症状随病程延长而加重。

2.5 肛门直肠神经官能症

由于自主神经功能紊乱，肛门直肠神经功能失调引起的病症，统称为肛门直肠神经官能症[11]。患者常以肛门坠胀难忍，持续不解为主诉就诊，过程往往伴有焦虑、情绪低落、不安等情绪。且常有就诊频繁、多处就医无效等情况，严重影响患者工作及生活质量。患者深受其扰，但检查时往往无阳性体征。贾美华[12]通过临床观察后得出: 女性患者占近 70%，或与女性的多疑善感、恐癌心态有关。

3 治疗

3.1 中医治疗

3.1.1 内治法

周春根等[13]选用院内制剂黄芪口服液治疗中气下陷型肛门坠胀，对照组选用地奥司明片治疗，研究表明治疗组疗效优于对照组，且黄芪口服液口感佳，服用便捷。赵锦祥[14]、张华[15]、殷克[16]等选益气升提汤治疗临床均取得满意疗效。曹永清[17]善用舒肝理气解郁法治疗肛门坠胀，其医案中某女患者在服用其自拟方后症状改善明显，且服药期间病情稳定，症状基本消失。符中柱教授[18]将肛门坠胀分为气滞血瘀、脾气下陷、湿热下注三个证型，分别予活血化瘀，行气止痛、补中益气，升提固摄、健脾利湿，清热解毒法治疗，疗效显著。

中药汤剂是根据望闻问切，以此辨证施治，因人制宜，能更有效地针对病因病机进行治疗，发挥个体化治疗的优势；且中药在体内作用较缓慢，治疗效果更为持久。但由于中药口感欠佳，煎煮方式讲究，部分患者难以接受；且中药汤剂疗程长，久服患者易致排斥心理而难以坚持。

3.1.2 外治法

杨春景等[19]用中药硝黄解毒汤坐浴，不仅能通过药物达到减少炎症、预防并发症的作用，同时还借助热度刺激局部神经末梢加快伤口的愈合。王晓青等[20]采用银花黄汤洗剂坐浴熏洗创面，临床疗效确切。符中柱[18]在治疗湿热下注型肛门坠胀时，除内服中药外，还予中药保留灌肠，方选苦参、银花、黄柏、龙胆草、黄芩、黄连等。全方共奏清热解毒，凉血燥湿功效。董志明[21]对PPH术后患者应用甲硝唑液灌肠联合肛泰栓纳肛治疗，临床效果显著。李敏等[22]则使用复方黄柏液联合利多卡因注射液保留灌肠来缓解内痔套扎术后肛门坠胀。

中医外治法源远流长，肛门坐浴及中药保留灌肠的突出优点是使药物直接作用于病灶，起到更好的控制局部炎症情况的作用，且简单易操作。缺点是患者需花费一定时间用于治疗，且坐浴有姿势不舒服的弊端。

3.2 西医治疗

治病求本。某些肛门坠胀是由他病引起，关键在于治疗原发疾病。若患者具有手术指征且愿意行手术治疗者，或经药物治疗无效，症状影响生活质量，且患者手术意愿强烈者，可予手术治疗。何峰[18]在论述符中柱教授治疗肛门坠胀的经验中指出：对药物治疗1个月无效的直肠粘膜内脱垂、直肠前突患者或内痔脱垂患者，可采用直肠周围或直肠粘膜注射术及内痔结扎术。根据目前文献的记载，大部人仍是将更多的关注放在预防术后肛门坠胀及术后肛门坠胀的治疗。

术中时应避免过多的钳夹、牵拉组织，减少对肌肉的损伤；混合痔外剥内扎时，皮桥的保留尤为重要，合适的皮桥可避免张力性水肿导致的肛门坠胀；减少直肠牵拉也是避免肛门坠胀的重要举措，因此行PPH、RPH和TST术式时要严格遵守操作规范。术后适当使用抗生素，防止炎症感染，也是预防肛门坠胀并发症的方法之一。同时，术后应嘱托患者保持大便通畅，避免努挣及蹲厕时间过长，以及换药时手法轻柔也是杜绝术后肛门坠胀发生的关键。

虽然手术仍然是治疗疾病的最有效方法之一，但是术后仍然会对肛管直肠形成一定的创伤，且存在无法完全治愈的风险。因此，在保守治疗可行的情况下，手术并非最优选择。

3.3 针灸疗法

八髎穴是肛门坠胀的常用取穴。如宋美华等[23]应用艾灸八髎穴治疗PPH术后肛门坠胀患者，其满意度达96.7%。宋扬扬[24]等则采用电针深刺八髎穴，选取患者能承受的最大限度电流强度，留针30 min。经过四次治疗后，30例患者全部治愈，且随访1个月症状未复发。除此之外，也有王曦等[25]对86例肛周脓肿术后患者的长强、承山、次骼穴位实施针刺，显示总有效率为95.35%，优于对照(81.40%)。张壬钧[26]用腹针止坠法治疗，实验证明肛门坠胀、疼痛可在短期内快速并确切的缓解。卢灿省[27]在补中益气汤治疗基础上加用埋线疗法，选取至阳、关元、长强、气海四穴。观察组23例中，16例显效，5例有效，总有效率91.30%。

在常规的内服药物及肛肠科特殊外治治疗无效后，患者往往选择针灸作为辅助疗法。针灸具有调节一身之气机的作用，作用直接，简便有效，成本低廉，而且无毒副反应的优点。其缺点包括针刺腧穴有一定疼痛感、得气感，一定程度上降低患者舒适度；且针灸治疗时间长、疗程长；甚至少数患者可能出现晕针、滞针、起疱等并发症。

3.4 其他疗法

提肛运动。临床上，提肛运动常运用于便秘的治疗，但大量研究表明，其对于肛门坠胀的治疗也具有可观的疗效。提肛肌，是盆底肌结构的重要组成部分，主要功能为调节肛门的收缩运动，大部分由阴部神经中的躯体神经支配。此外，提肛肌至肛门主要由盆底的肌肉筋膜和韧带连接。提肛运动是通过有意识的、节律性收缩来达到盆底肌肉收缩力的增强，这可以刺激肠壁感觉神经末梢，使直肠的血液循环得到改善，收缩力得到增强，最终对肛门发挥收缩作用，从而减轻肛门坠胀感[28]。王凤栖[29]通过对98例接受PPH治疗的混合痔患者进行观察，得出结论：通过规律的提肛运动，可有效缓解术后肛门坠胀症状(P＜0.05)。

临床也有运用激光、红外线、磁疗、热敷等物理疗法，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，这在一定程度上也可以减轻肛门坠胀症状。

提肛及物理疗法在治疗肛门坠胀时常常做为一种补充疗法。在常规内服外治的基础上配合使用，往往能使疗效再进一步。