三孩时代下中医药对高龄夫妇的助孕策略

贾志诚 李 然 郭 颖

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，山东济南 250011

自全面放开二孩政策后，我国高龄夫妇生育人群随之增多，年龄≥35 岁女性二孩生育意愿增强，78.43%的研究对象有二孩生育意愿，寻求辅助生殖技术帮助的高龄夫妇的比例逐年增长，夫妇年龄逐渐增大[1]。国家于2021 年5 月，实施一对夫妻可以生育三个子女的政策及配套支持措施，这意味着将涌现大批有生育需求的高龄夫妇，然而高龄夫妇再生育问题始终是目前辅助生殖和妇产科关注的重难点。随着年龄的增长，夫妇的生育能力会逐渐下降，高龄夫妇的配子质量问题是导致生殖能力下降的主要原因之一[2]。且随着三孩生育政策的出台，高龄夫妇求子心切，在不孕不育的诊疗中，往往有明显的焦虑、抑郁等心理问题[3]。我国传统医学对于生育的认知源远流长，绵亘千年，从经典的《黄帝内经》之七七理论，到《妇人大全良方》之求嗣门，再到《傅青主女科》之种子篇等，历代医家对不孕不育的理论代有发展，中医不仅认识到高龄夫妇的生理状态，还重视情志因素在不孕不育过程中的影响，从脏腑辨证论治，到体质辨体试治，渗透中医养生观念，以及现代研究将中药、针灸等联合辅助生殖技术，对女性卵巢功能的改善，男性精子质量的提高，及高龄夫妇妊娠结局的改善，在提高高龄夫妇的生育能力方面有着显著的临床效果。

1 中医对于高龄夫妇生殖特点的认识

1.1 高龄夫妇之“种子年龄”

《灵枢·天年》中提出“人之始生，以母为基，以父为楯”阐述了夫妇胎孕的机理。在《黄帝内经·素问》中提出“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八……五八肾气衰，发堕齿槁。……八八则齿发去”这一经典理论阐述了人体生长、生殖、衰老的一般规律，奠定了中医生育能力的理论基础；强调了在生育能力中“肾”的主导作用；表明女性在“四七”、男性在“四八”肾气已达“盛极”，对应生殖能力在最佳年龄，而后肾气“盛极而衰，物极必反”[4]；女性在“五七”（35 岁）男性在“五八”（40 岁），肾气由盛转衰，生殖能力每况愈下。又如《素问·阴阳应象大论》指出“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”这与现代医学界定义的“女性超过35 岁属于高龄孕妇”相吻合；虽然对高龄男性的年龄因素未达成共识，但多数认为男性年龄超过40 岁。年龄成为生育的一个主要危险因素，并随年龄增长而子代的健康风险相应增加[5]。“六七”“六八”阳气衰于上，进而阳损及阴，十二经脉俱虚，肾气更进一步衰退，生殖能力因此变为极弱。“七七”“七八”之后，肾气衰微，天癸衰竭，生殖功能亦走向衰竭，“故形坏而无子”。由此可知，自“四七”至“六七”之年是人体生殖机能由最旺盛到衰退的关键时期，而“五七”后也是高龄夫妇因不孕不育行“试管婴儿”的集中阶段。从中医理论出发，在生、长、壮、老的生命过程中，充分认识高龄夫妇所处的年龄阶段，把握高龄夫妇脏腑经络以及精气血津液的变化，对于不孕不育的辨证论治有重要的临床意义。

1.2 高龄夫妇之情志状况

在《素问·举痛论》提到“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消……思则气结”，奠定情志致病源于影响人体气机的理论基础，后世医家在此基础上，在临证治疗时强调情志在不孕不育发生发展过程中的重要性。《济阴纲目》所云：“气之为病，男人妇人皆有之，惟妇人血气为患尤甚。盖人身血随气行，气一壅滞，则血与气并。或月事不调……非特不受孕，久而不治”指出人体气机失常，男女皆可为病，均可导致气血逆乱而不孕不育。此外“女子以肝为先天”，肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，故传统医学认为女性更容易受情志影响而导致不孕。《景岳全书·妇人规·子嗣类》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”也指出情志不畅，肝气郁结，气血失和，妇女孕育又以血为用，导致任不通而冲不盛，故自难受孕。《傅青主女科·种子》更有“嫉妒不孕”专篇，提出关于“妇人有抱素恶，不能生育者……肝气郁结……必下克脾土而致塞……腰脐之气必不利，腰脐之气不利……则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣”，指出妇女肝气郁结，则心肾脾三脏皆郁结，腰脐不利，而任脉，带脉堵塞，最终胞胎之门关闭，而不能摄精成孕。《灵枢·经筋》记载肝足厥阴之别“循胫上睾，结于茎”指出肝经与男子生殖的生理联系，为情志对不育的影响奠定了基础。《傅青主男科》中有“男子有交感之时，妇人正在性浓，而男子先痿，阳事不坚，精难射远”，指出了肝木不舒，情志不遂，导致男子阳痿，而女子不能摄精成孕。李曰庆教授常从肝肾论治不育症，认为不育的病机是本虚标实，以肾虚为本、肝郁为标[6]。高龄男性肾气乏源，加之男性中年危机导致精神压力大，肝气郁结，又肝与肾“乙癸同源”，造成肾虚肝郁之证，而导致不育。有研究表明，高龄男性心理性因素成为导致阳痿和早泄的关键独立性因素，并且两者互为因果并形成一个恶性循环[7]。袁黄在《祈嗣真诠》认为“世之求嗣者，但知广室，而不知和室也……夫妇和而后子嗣昌”强调了和睦的夫妻关系和良好情绪对怀妊的重要性。随着辅助生殖技术的发展，高龄夫妇所面临的问题，不单单是身体机能的衰退，工作、生活、经济压力，夫妻情感关系紧张，求子心切，思虑过度，所欲不得，都使得高龄夫妇相对于年轻夫妇，心理焦虑程度更甚，而这对妊娠结局往往产生不好的预后。从情志论治高龄夫妇的生育问题，做到七情调和，脏腑协调，气顺血充，进而达到“恬淡虚无，真气从之。精神内守，病安从来”。对于高龄夫妇的不孕不育问题有着重要的指导意义。

1.3 高龄夫妇之“体质”状况

中医体质是在先天禀赋及后天影响下形成的个体生理心理特征。在生、长、壮、老的生命过程中，高龄夫妇的体质随着年龄的增长而发生演变。在《灵枢·营卫生会篇》中：“壮者之气血盛，其肌肉滑、气道通、营卫之行不失其常”“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”，可见年龄因素对于体质的影响，在其脏腑经络，气血津液方面都有不同程度的体现。1978 年国医大师王琦教授[8]和盛增秀教授提出“中医体质学说”在一定程度上为高龄夫妇的生育问题提供了一个解决思路，对于高龄夫妇不孕不育的体质研究也是近几年研究的热点话题。综合阅读体质相关研究文献表明，不孕不育以肾虚为本，虚实夹杂；病位在肾，涉及肝脾；在高龄夫妇的不孕不育中，以肾阳虚质，肾阴虚质最多，其次为气虚质，气郁质，以及血瘀质。除了单纯偏颇之外，兼夹性体质也占有很大比例[9-15]。从中医体质学说的角度出发，一方面是先天的性别差异，男女有别，男子多阳刚之气，女子多阴柔之气；男子多用气，故气常不足，女子多用血，故血多亏虚，此外应注意在求子过程中，女子经、带、胎、产的特殊生理；另一方面是后天之年龄因素，随着年龄的增长，高龄夫妇脏腑功能减退，阴阳气血偏颇，证候虚实夹杂而以虚为多，在体制方面表现出了一定的趋同性。不同的体质对于疾病的易感性和病机的从化，以及对疾病的转变都有不同的影响，高龄夫妇的生育问题可从改善体质入手，明确孕产妇体质特点，结合体质所具有的“动态可变性”和“连续可测性”，辨体论治，辨体施药，给予针对性的“治未病”指导，促进“形”与“神”的统一，进而提高生育能力，改善妊娠结局。“辨体质”这一“整体观念”的治疗学思想，为解决高龄夫妇的生育问题提供了新的思路。

2 中医药对高龄夫妇的助孕方法

2.1 高龄夫妇之脏腑辨证

历代医家充分探析高龄夫妇的脏腑、精气血津液的偏颇，认为高龄夫妇不孕不育主要从肝肾论治[16]。《黄帝素问直解·大奇论》中论述天癸的充盛与衰竭，男女所主之脏腑各有不同，“女子天癸，肝所主也。男子天癸，肾所主也”可见肝与肾对于天癸的至与竭有重要作用，而天癸的至与竭是影响生育能力的最重要因素。《素问·上古天真论》提到肾气的充实、平均、壮盛、衰退的变化所带来的人体生、长、壮、老的生理变化。《傅青主女科》中“妇人之妊，本于肾气之旺，肾旺是以摄精”；《医学人门·求嗣》中“男精女血，皆兼气血阴阳，总属肾与命门。”都强调了肾在生殖中的核心作用。《脉经》提到：“脉微弱而涩，年少得此，为无子，中年得此，为绝产。”《诸病源候论·妇人杂病诸候》也有“诊其右手关后尺脉，浮则为阳脉绝无子也。又脉微涩，中年得此为绝产也”，其中“脉微弱而涩”，乃肾气精血不足或肝郁气滞血瘀所致，这与高龄夫妇不孕不育之肾气亏虚和肝气郁结的主要证候相符。《冯氏锦囊秘录·女科精要·月经门诸论》则有“凡女子天癸未至之前为病，多从心脾，天癸既至之后，多从肝肾”，为高龄妇女从肝肾论治的思想提供了又一理论基础。中医认为“肝肾同源”，肾藏精，主封藏；肝藏血，主疏泄。二者一藏一泄，相反相成，相互影响，共用调节女子的月经来潮和男子的泄精。高龄夫妇女过五七，男过五八，疾已蜂起，气耗血亏，五脏衰颓，素体肾虚；加之求子心切，黯然神伤，情志不舒，以致肝气郁结。又肝肾同源，相互影响，形成恶性循环，则肾气渐弱，气血不充，天癸乏源。女子损于血，则冲任失充，子宫燥涸；男子损于气，则肾冷精衰，精室枯竭。肝气郁结，则女子冲任失调，气血失和，经乱无期，气滞血瘀，阻滞胞宫。男子则肝气不升，精不得泄，肝木不舒，则发为阳痿。故在高龄夫妇的临床辨证时，紧扣肾在生殖中的主导作用，重点审察肝肾之症，补益肾气，疏肝解郁，使女子月信有期，男子精气溢泄。又《格致余论》云“种子之法，因人而药，各有所宜”。故在高龄夫妇不孕不育的辨证论治中做到不离肝肾两脏，亦不拘于肝肾两脏，因人制宜，辨证施治。

2.2 高龄夫妇之养生助孕

关于年老而有子的论述最早出现在《黄帝内经》“夫道者，年皆百数，能有子乎？岐伯曰：夫道者，能却老而全形，身年虽寿，能生子也”，指出了养生之道以保存生殖能力，以使“百数”而有子的方法，为解决高龄夫妇的生育问题提供了又一思路。《景岳全书》中云：“人于中年左右，当大为修理一番，则再振根基，尚余强半”，也有年近四十应注重养生，防止早衰的学术思想。《千金方》中“年至四十，须识房中之术”指出人到了四十岁肾气耗损减半，精力渐乏，提出房中术以保存肾气的养生之法。且有“人年二十者，四日一泄，三十者八日一泄，四十者十六日一泄，五十者二十日一泄，六十者闭精勿泄，若精力犹壮者，一月一泄”。提出了高龄夫妇应减少行房次数，以适应人体整体功能的减弱，确保“种子”质量。《广嗣纪要》中“须当修省积精正，以养天真，寡欲情而益眉寿，如此则惜精爱身，有子有寿”也提倡节制房事，蓄养精神，而能怀子、延年。国医大师何任论述养生和生育的关系时，从内因注意调摄精神；外因重视适应气候，改善居住环境；不内外因着眼于饮食与起居的调理，以增强人体正气，力求“男精壮而女精调”从而促进高龄的生殖功能[17]。随着年龄的增长，高龄夫妇不单是肾气虚衰，而是五脏皆衰；养性调神，少私寡欲，愉悦精神，忌纵情；顺应自然，遵循规律，勿妄为；乐善好施，包容仁厚，不嫉妒[18]，调整阴阳气血之平衡，对提高生育能力至关重要。高龄夫妇之养生策略，以保存生殖能力为主，谨守“男子以保精为主，女子以调经为要”；并“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”；节欲保精、兼顾五脏、调整阴阳、形神合一，将养生思想渗透到衣食住行的各个方面。

2.3 中医药在高龄夫妇辅助生殖方面的应用

随着我国辅助生殖技术的广泛开展，尤其是人工授精—胚胎移植技术已广泛用于治疗不孕不育症，使得高龄夫妇数量增加，高龄夫妇的年龄上限也逐年增长。但高龄妇女卵巢反应低下，不能募集足够数量的卵子，甚至无法进行促排卵周期；高龄男性精子活力低、精子密度低、液化时间延长、精子存活率低等问题依旧是辅助生殖技术面临的难题[19]。中医药在弥补辅助生殖技术的不足方面有着独特的优势。连方教授在对高龄妇女卵巢低反应的论治中认为肾精亏虚、肝失疏泄、阴阳失衡是其主要病机，使用中医药之“补肾调周法”联合超排卵周期方案，经后期注重补肾助阳，滋阴养血；经间期重用活血化瘀，滋阴疏肝，重视卵泡的发育，调节卵泡生长[20-21]。罗颂平教授在辅助生殖技术中“审病求因，辨本溯源”，辨病与辨证结合[22]；分期介入联合中药，“贯通中西，稳胎得子”，明显提高了辅助生殖技术的妊娠成功率，并指出对于高龄患者，重在固摄肾气以培本，以达到“溯源及调元”的效果。尤昭玲教授提出“六期七步曲”方案联合辅助生殖常规方案，最大程度地减轻患者在辅助生殖取卵、移胚中的不良反应，并募集到足够数量的优质卵细胞，提高胚胎质量[23]。后又精进为“三期三法”，三期为卵泡募集期、取卵期和移植后期；三法为口服中药、穴位贴和药膳饮食治疗，提高了患者的依从性，取得了良好的治疗效果。李俊魁等[24]研究表明，被誉为“古今种子第一方”的五子衍宗丸，能改善精液质量、促进睾丸生精功能、减少生精细胞凋亡、调整附睾功能、提高胚胎质量。此外，针灸作为中医临床的治疗手段之一，也被广泛地应用于辅助生殖领域[25]。针灸通过多层次、多途径、多靶点发挥作用，改善“种子”质量，缓解不良情绪以及辅助生殖过程中的并发症，提高胚胎质量，从而改善高龄女性的妊娠结局和身心健康[26]。在中医理论指导下，更好地使中医药介入高龄夫妇的辅助生殖技术中，提高“种子”质量，从而优化胚胎质量，进而提高妊娠率，改善妊娠结局。

3 小结

《妇人良方》中：“凡欲求子，当先察夫妇有无劳伤痼疾，而依方调治，使内外和平，则有子矣。”可见在不孕不育的论治中，应先审查男女双方各自的问题所在，不应只苛责女方一端，这是求子之论治的前提。在高龄夫妇的助孕策略中，应充分认识高龄夫妇所处的年龄阶段特点，无外乎“形”与“神”两方面，“形”即随着年龄增长身体机能的衰退，肾气亏虚，天癸乏源，五脏衰疲，精血不足，“种子”枯竭；“神”即情志问题导致的肝气郁结，疏泄失司，气血失调，“种子”当泻而不能泻。从整体观念把握高龄夫妇的体质特点，结合体质所具有的“动态可变性”和“连续可测性”，从脏腑辨证的理论出发，紧扣肾在生殖中的主导作用，从调补肝肾入手；并把中医养生的理念贯彻于生活的各个方面，以“预培其损”；在辅助生殖中配合中药，针灸等特色治法，做到“种子之法，因人而药，各有所宜。”三孩生育政策颁布后，势必涌现大批有生育需求的高龄夫妇，中医药绵亘千年，历久弥新，中医药工作者应古为今用，从古籍中寻找理论源泉，与现代医学取长补短，为高龄夫妇的生育问题构建出完整的论治体系。