内镜下结肠息肉冷切除术治疗微小结肠息肉的效果观察

骆震，孙常波，李江波，张斌

结肠息肉是常见的消化系统疾病，是结肠癌癌前病变，早期内镜下切除结肠息肉可以降低结肠癌发病率已成为共识[1-2]。结肠息肉的治疗方法主要有热活检钳夹除术、氩离子烧灼术（APC）及内镜下热圈套器黏膜切除术（EMR）等，这些操作都采用通过高频电热传导的方式切除息肉。内镜下结肠息肉冷切除技术（CSP）不需要通高频电，直接通过圈套器机械切除息肉，已广泛被日本[3]及欧洲国家[4]用于微小结肠息肉的治疗。2018 年，欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）推荐应用内镜下CSP 治疗直径l～9 mm 结肠息肉[5]。本研究拟探讨内镜下CSP 治疗微小结肠息肉的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年10 月至2021 年8 月宁波市中医院收治的行内镜下CSP 治疗的微小结肠息肉患者86例，均获得确诊，且息肉直径1～9 mm。排除标准：（1）有肠梗阻、家族性息肉病及炎症性肠病者；（2）既往有急性心肌梗死病史，有严重的心、肝及肾功能不全或精神疾病者；（3）息肉直径＞1 cm，侧向发育性病变（LST）与结肠癌，需进行内镜黏膜下剥离术（ESD）或外科手术者；（4）服用抗血小板、抗凝药物或凝血功能障碍者；（5）评估存在高危出血风险者。本研究获得宁波市中医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

本组患者男58例，女28例；年龄21～75 岁，平均（55.4±9.9）岁；多发性结肠息肉27 例，单发息肉59 例，其中升结肠息肉19 例，乙状结肠息肉18 例，横结肠息肉11 例，直肠息肉8 例，降结肠、盲肠及回盲部息肉分别有1 例；结肠息肉直径为0.2～0.8 cm，平均（0.44±0.11）cm。

1.2 方法（1）术前准备：治疗前1 d无渣流质饮食，术前6h口服聚乙二醇电解质散（舒泰清）清洁肠道，治疗前20 min口服二甲硅油乳剂祛泡。（2）操作器械：OLYMPUS 290I 肠镜、专用冷切除圈套器（Captivator Ⅱ，15 mm，波士顿科学）及钛夹（南京微创，和谐夹）。（3）操作方法：使用专用结肠息肉冷切除圈套器（自包含型金属环），在息肉上方打开圈套器套住息肉，再扩大圈套至息肉周围2～3 mm 正常组织，尽量将息肉调整至6 点钟位置，迅速勒紧圈套器，机械切除。通过圈套器或内镜吸引将切除的息肉组织取出。切除息肉后观察1～2 min，创面出血可自行凝结，若仍未完全凝结，可酌情使用钛夹封闭创面。（4）操作注意事项：在将圈套器撤离内镜之前，若息肉位于褶皱后或倾斜地从张开的圈套中滑脱，推进圈套超越息肉可有效套取并避免滑脱，保持圈套位置，再慢慢地逐渐缩小圈套至完全闭合，此过程中不需要黏膜下注射及电凝，直接勒除且需向肠壁轻压圈套，可有利于息肉完整切除。（5）术后处理：一般采取禁食、补液能量支持等治疗，部分患者息肉较小及无明显出血者，术后4～6 h 进食温凉流质。

2 结果

2.1 手术时间 本组患者均顺利完成手术，平均手术时间（16.33±5.28）min，其中14 例用时＜10 min，均位于直肠或乙状结肠；多发性结肠息肉则用时较长，18 例＞20 min；部分单发结肠息肉患者治疗用时较长，多与患者耐受性、肠镜检查难易程度、肠道准备好坏及息肉部位相关，且息肉多位于右半结肠（横结肠、升结肠、盲肠、回盲部）。

2.2 息肉切除率及术后使用钛夹情况

本组患者中15 例CSP 术后追加活检咬除残余息肉组织，完整切除率82.6%（71/86）；6 例患者标本未能成功回收，未行病理诊断，可能与CSP 技术开展时间较短、内镜医师操作经验不足、部分患者肠道准备不佳等因素有关。53 例CSP 术后使用钛夹封闭创面，部分多发息肉患者使用多枚钛夹。大多数创面出血1～2min内自行停止，冲洗后无活动性出血。

2.3 住院时间及并发症情况 本组平均住院（3.63±0.74）d，3 例未住院，无一例出现术后出血及穿孔等并发症。

3 讨论

结肠息肉是常见的消化系统疾病，或单发或多发，具有遗传性，需要早发现及早治疗，推荐内镜下结肠息肉切除作为首选。传统治疗是以圈套器热切除（HSP）为主流，但近年来CSP 越来越广泛应用于临床。一项多中心随机对照试验结果显示，CSP 的完整切除率高于HSP，可以作为4～9 mm结直肠息肉切除的标准技术之一；需要内镜止血的术后出血仅发生在HSP 组（0.5%，2/402），提示CSP被认为是安全性更高的息肉切除方式[6]。另一项研究研究显示，HSP 会造成累计大血管的深层损伤，引起术中或术后出血，是迟发性出血的独立危险因素[7]。而服用抗凝药物患者结肠息肉的切除优选CSP[8]。同时，针对≤5 mm的微小息肉,CSP 可获得更高的完整切除率，并可显著缩短手术时间。综上，对于＜10 mm 的结直肠息肉切除，CSP 是有效的（完整切除率高）、安全的（迟发性出血更少）及便捷的（治疗时间更短）。

本研究结果显示，86 例患者均行内镜下CSP 治疗，但是由于开展CSP 时间较短，病例较少，样本量不足，操作经验相对谨慎，对于结肠息肉完整切除率、标本回收率及息肉远期复发率等多因素分析评估存在不足。总体来说，CSP 能明显减少息肉切除手术并发症，缩短住院时间。