柴贝止痫汤治疗难治性癫痫研究进展

何俊锋，高玉广，何乾超*

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

癫痫(Epilepsy)是最常见的大脑疾患之一，全世界超过7 000万人口受到该病困扰。我国约有900万癫痫患者，每年的发病率为4.44%[1]。通过长期研究发现，抗癫痫药物(AEDs)可以抑制多达三分之二的癫痫发作，但不能改变长期预后[2]，部分患者最终可发展为难治性癫痫(Intractable epilepsy，IE)。中药以多成分、多层次、多靶点、多环节的药理学作用成为癫痫研究的热点之一。近年来临床应用柴贝止痫汤治疗IE取得较好疗效，现将其研究进展综述如下。

1 柴贝止痫汤立方依据

癫痫，中医称之为痫病，是由先天或后天因素导致脏腑功能失调、气机逆乱、元神失控，从而引发的一种神志异常性疾病，首载于《内经》[3]。柴贝止痫汤出自《伤寒论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤，方中柴胡疏肝解郁、和解表里；竹沥清热、镇惊利窍；天麻逐痰泻热、熄风止痉；麦冬、姜半夏、贝母、陈皮、茯苓祛痰降逆，兼防伤阴；远志、灯芯草镇惊安神；地龙清热熄风、定惊攻毒；石菖蒲、牡蛎潜阳熄风、安神解郁、开窍豁痰；甘草调和诸药。上药同用疏肝理气、豁痰开窍[4]，与痫病基本病因病机吻合，具有充足的理论基础。而在现代药理学方面，柴贝止痫汤依靠其入血有效成分达到治疗IE的目的。目前关于柴贝止痫汤有效成分的研究，主要涉及α细辛醚、贝母素甲(Peimine)、柴胡皂苷a(Saikosaponin A，SSa)等。α细辛醚是中草药石菖蒲的主要有效成分之一，具有抗癫痫的作用[5]。刘冲冲等[6]通过实验发现，α细辛醚能够降低癫痫大鼠海马中P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)的表达，而且其编码的Mdr1b mRNA表达也有所降低，另外α细辛醚能够促进卡马西平(CBZ)、环氧化卡马西平(CBZE)入脑，对CBZE作用突出。贝母素甲是中药浙贝母的主要活性成分之一，可以通过抑制人体内乳腺癌细胞的增殖，诱导其凋亡，并对乳腺癌细胞有显著的多药耐药逆转活性[7]，由此可推测，贝母素甲可能具有更广泛的多药耐药逆转活性。刘冲冲等[8]又以贝母素甲为研究对象，通过实验得知贝母素甲可能通过降低IE大鼠脑皮层P-gp/MDR1(多药耐药蛋白1)表达，从而相对增加脑内AEDs含量，发挥治疗IE的效果。孙江燕等[9]以柴胡皂苷a为研究对象，观察其治疗IE的可能作用机制，研究发现SSa虽然能降低P-gp在海马中的高表达，但未能增加AEDs及其活性代谢产物的脑内浓度，推测其对IE的形成有一定的辅助作用但不是主要作用。上述研究表明柴贝止痫汤中部分有效成分对治疗IE有一定的作用，但缺少明确的作用机理，因此下一步研究应在明确作用机理方面继续推进。

2 柴贝止痫汤治疗IE的实验研究

随着现代医学的不断发展，从分子生物学(Molecular biology)层面研究医学本质逐渐成为热门，这些领域中的研究同样可运用于中医。从分子生物学角度来看，中药柴贝止痫汤对难治性癫痫的影响主要体现在P-gp、MDR1、MRP2(多药耐药蛋白2)、乳腺癌耐药蛋白(Breast cancer resistance protein，BCRP)、主穹窿蛋白(Major vault protein，MVP)、谷氨酸环氧化酶2(COX-2)、核转录因子kappa B(NF-κB)等方面。

2.1 调节多药耐药蛋白的表达

目前有研究表明，对多种AEDs耐药是IE的特征之一，癫痫迁延不愈，带给患者沉重负担。现在对于IE的耐药机制研究比较深入的是药物转运学说和药物靶点学说，其中关于药物转运学说的相关研究尤为热门。药物转运学说主要涉及P-gp、MVP、多药耐药相关蛋白(Multidrug resistance related protein，MRP)、BCRP等多药耐药转运蛋白[10]，它们通过限制药物吸收以及调节其代谢和排泄率发挥重要作用[11]。

反复痫性发作和长期使用AEDs可能升高脑微血管内皮细胞膜上P-gp的表达[12-13]，从而使人体对AEDs产生交叉耐药[14-15]。鄢泽然等[16]培养原代大鼠脑微血管内皮细胞，用L-谷氨酸诱导其细胞膜上MDR1/P-gp表达的增加，模拟IE血脑屏障P-gp的升高，然后用柴贝止痫汤进行干预，结果发现L-谷氨酸诱导的大鼠脑微血管内皮细胞中MDR1/P-gp的表达有所下调；郑春香、王越等[17-18]研究证实，柴贝止痫汤可以抑制海人酸(KA)致痫IE大鼠模型P-gp的表达，并推测可能是通过影响MDR1a1b mRNA转录水平实现的；王潇慧等[19]通过实验得知长期服用卡马西平使得MRP2在KA致痫大鼠脑组织中的表达升高，而中药柴贝止痫汤单用或与卡马西平联用均可降低MRP2在KA致痫大鼠脑组织中的表达。长期中西药联合应用，可降低MRP2的脑中表达，使AEDs保持较高浓度水平，促进疗效，而对于mRNA的作用，可能与基因转录后修饰相关作用有关，但还需进一步研究。ARONICA E等[20]研究发现，BCRP在患者脑组织中呈高表达状态；SISODIYA S M等[21]研究发现，IE患者病变脑组织中血管内皮细胞MVP表达较为广泛，病变部分神经元MVP表达也有所上调；王潇慧等[22]开展实验研究，通过分组比较进行组间差异分析，研究结果显示：与模型组相比，中药组、中西药组BCRP表达均有降低，中药组BCRP mRNA、MVP表达也有所降低，而中药组、中西药组MVP mRNA表达均升高，实验结果表明柴贝止痫汤可降低BCRP在KA致痫大鼠脑组织中的表达，但对MVP表达的影响还需要进一步研究论证。

由上述实验可以看出，近年来通过抑制耐药蛋白高表达从而提高病变脑组织中AEDs的浓度已经成为药物治疗IE的研究热点，IE耐药出现的机制可能是由于多药转运蛋白在血脑屏障上的过度表达，而多药转运蛋白活化后发挥其高表达的作用，将AEDs分子逆浓度梯度排出血脑屏障，从而阻碍药物发挥疗效[23]。如何有效调节多药耐药相关蛋白在脑中的表达将会是药物治疗IE相关研究的热门方向。

2.2 调节炎症因子的体内表达

近年来研究发现，IE与炎症因子在体内的表达有一定的关联。COX是前列腺素(PG)的过氧化酶，是将花生四烯酸(AA)转化为前列腺素物质的必须性关键酶，目前关于COX通过前列腺素在炎症反应中发挥关键作用的观点已得到广泛共识。有研究发现，对COX-2的表达和/或转运活性进行抑制，可有效逆转P-gp在脑微血管上的过度表达，证实了COX-2对P-gp的决定作用。NF-κB是核转录因子中的一类蛋白质，在炎症、应激反应、免疫等方面有重要作用[24]。近年来有研究证实NF-κB的体内表达与癫痫发病机制密切相关，国内有学者通过研究发现癫痫动物模型体内P-gp与NF-κB的表达呈正相关，说明其可能参与了IE的MDR机制[25]。聂莉媛等[26]基于上述理论，以侧脑室注射KA法制备IE大鼠模型，随机分组，用柴贝止痫汤对部分组别进行干预，然后观察各组大鼠海马组织COX-2、NF-κB的表达情况，实验结果表明柴贝止痫汤可能通过抑制COX-2，进而抑制NF-κB，实现下调P-gp的表达，起到治疗IE的作用。

上述的实验研究从炎症因子、耐药蛋白、癫痫行为学方面进行了论证，证明了IE与MDR1、P-gp、COX-2、NF-κB、BCRP、MVP等因子具有联系，同时通过实验证实了柴贝止痫汤可以对以上因子产生不同程度的影响，从而发挥治疗或者改善IE的作用。

3 柴贝止痫汤治疗IE的临床研究

单纯中医或者西医治疗IE存在一定的弊端，如单用中药治疗IE见效较慢且难以准确辨证对症，而AEDs易产生耐药性及肝肾毒副作用，所以从理论上讲，中西医结合治疗IE更符合现代医学的科学要求。

3.1 改善痫性发作次数

聂莉媛等[27]分析刘金民教授采用AEDs联合柴贝止痫汤治疗IE复杂部分性发作的疗效，将单纯AEDs治疗IE与AEDs联合柴贝止痫汤治疗IE的疗效进行了对比，发现AEDs联合柴贝止痫汤治疗IE复杂部分性发作在降低痫性发作频次上具有明显优势；聂莉媛等[28]在另一项临床观察中采用AEDs联合柴贝止痫汤治疗70例痰气郁滞型IE患者，实际参与的66位IE患者在治疗后不同时间点的癫痫发作频次数较治疗前下降，表明应用柴贝止痫汤可降低痰气郁滞证IE患者癫痫发作频次；代国军等[29]将90例IE患者随机分为两组，观察组给予AEDs联合柴贝止痫汤治疗，对照组给予单纯AEDs治疗，将痫性发作次数为观察指标之一，结果显示观察组痫性发作次数明显少于对照组。

3.2 改善中医症状

有研究表明，中医症状积分能够在一定程度上反映癫痫患者失眠、头晕、头痛、痰多、胸闷、疲乏和记忆困难等状况[30]。聂莉媛等[31]通过实验证实，柴贝止痫汤联合AEDs能够显著降低IE复杂部分性发作的中医症状积分；代国军等[32]在治疗IE患者的过程中，将中医症状积分量表作为疗效评估标准，其观察结果表明柴贝止痫汤联合AEDs组治疗总有效率明显高于单用AEDs组；吴春洪等[33]在治疗60例IE患者的过程中，以临床症状、中医症状积分为观察指标，发现AEDs联用柴贝止痫汤效果更为显著。上述临床观察均证实柴贝止痫汤可有效改善癫痫中医症状，治疗效果良好。

3.3 改善认知功能

蒙特利尔认知评估(MoCA)评分[34]可反映癫痫患者认知功能障碍情况，因此MoCA评分能够直接评价IE患者治疗后的临床疗效。吴春洪等[35]应用AEDs联合柴贝止痫汤治疗30例IE患者，对比治疗前后MoCA量表得分，结果发现IE患者治疗后得分较前有较大幅度上升，记忆力、定向力、计算力等日常生活能力也得到相应改善，且通过对比单用AEDs与柴贝止痫汤联用AEDs的疗效，以MoCA为观察指标之一，发现AEDs联合柴贝止痫汤治疗IE效果更优。上述实验表明柴贝止痫汤改善IE患者认知功能障碍作用良好。

3.4 改善心电图表现

大脑与心脏密切相关，二者相互作用、相互影响，大脑可向心脏发送调控信号，而心脏负责大脑灌注以保护大脑功能[36]，所以癫痫发作时大脑异常放电，导致发送到心脏的调控信号紊乱，从而引发各类心律失常。由此可见，心电图可视化的人体数据可作为癫痫治疗疗效评估的标准之一。舒锦[37]将92例IE患者随机平均分为两组，对照组按不同发作类型分别给予不同类型AEDs，治疗组在使用AEDs的基础上添加柴贝止痫汤，治疗6个月后，通过分析治疗前后心电图改善情况，并与其他组进行组间比较，发现治疗组心电图(EEG)改善率显著优于对照组。

4 结语

许多研究表明，柴贝止痫汤可以在一定程度上减少IE患者的痫性发作次数，改善临床及中医症状，改善IE患者认知功能，从而提高其生活质量，但是其治疗IE的分子机制尚不清楚，仍需进行深入的实验学和动物学相关研究。中药对于疾病的治疗是多方面、多靶点的，能够对患者进行整体调节，但其具体的有效机制还需进一步研究，而临床上柴贝止痫汤治疗IE大多数是单中心进行，缺少充分的循证医学依据，仍需开展大量多中心、多样本的试验以资证实。目前为止，关于柴贝止痫汤治疗IE的研究相对匮乏，相关科研投入不足，需加强研究力度，以进一步提高治疗效果，更好地改善IE患者的生活质量。