我国护理人员安宁疗护执业能力的研究进展*

王资慧，赵 越

(新疆医科大学护理学院，新疆 乌鲁木齐 830000)

2020年人口普查显示我国已经进入老龄化社会，加之疾病谱的改变，老龄化和恶性肿瘤患者的人数在不断上升[1]，我国安宁疗护的需求也在逐渐增加。由于我国安宁疗护的发展起步较晚，目前能提供安宁疗护机构较少，从事安宁疗护的人员不充足，安宁疗护服务能力也不足。本文以安宁疗护的护理人员为切入点，对安宁疗护护理人员需要具备的能力、影响因素进行归纳，对提高护理人员安宁疗护执业能力进行阐述。

1 护理人员安宁疗护执业能力的核心要素

1.1 专业能力

专业知识：包括常见病的症状、体征，护理要点，观察要点，急救知识，临终护理知识，死亡教育相关知识。多样化医疗保健团队的协作成员需要的八项核心能力之首是临床判断能力，这就要求安宁疗护人员要有扎实的专业知识，掌握各种常见病的症状、体征和护理要点,能快速地发现患者的异常，作出正确的临床判断。同时还需具有一定的急救知识和临终护理知识，并且能够针对疾病制订相应护理计划。此外，安宁疗护人员需要能及时为患者和患者家属提供适时并且有效的死亡教育及哀伤辅导，因此还需具备死亡教育的相关知识。专业知识的储备不仅影响安宁疗护的效果，还影响着安宁疗护的发展，医护人员对安宁疗护知识的了解程度，既影响他们对安宁护理恰当性的认可度，又影响着他们的从业意愿。因此，具备专业知识是安宁疗护执业能力的基础。

护理技术：包括护理基础和专科操作技术，如：各种注射、输血、氧疗、导尿、灌肠、伤口造口护理等，以及心电监护、心肺复苏、气管插管、气道护理、深静脉穿刺、引流和常用仪器的正确使用。提高安宁疗护的技术尤为重要，有更加专业的知识和护理技术，能够减少患者的痛苦，为患者提供良好的照护。安宁疗护护理人员要将娴熟的技能与人文知识融为一体，在生理心理照护方面，要求护理人员会用各种评估工具，如：①器械：体温计、血压计、监护仪等；②评分标准：格拉斯昏迷评分、压疮、疼痛评分等；③护理人员感官：视、触、叩、听、嗅；能够对患者进行正确的评估、记录及提出相应的护理计划，并进行护理。具备临终护理技术也是一大关键，如，导尿、鼻饲、皮肤、口腔护理、心理护理，甚至是尸体护理，有效的临终护理不仅能减少患者痛苦，还能减轻患者家属的负担并能够缓解家属悲伤情绪。

1.2 预判能力及应变能力

护士需要对患者的病情有一定的预判能力，包括判断患者的预期生存时间、应对突发情况的能力。患者的预期生存期判断有助于帮助患者规划时间，实现愿望。无论是护理老年人还是临终患者，护理人员都应该有应对突发情况的能力。面对患者的突发情况能够沉着冷静地处理，及时发现异常，通知医生并且能够在第一时间给予有效的护理手段。在此方面工作年限久的护理人员能力较强，他们在护理工作中承担主力角色，通过长期的护理工作积累了临床经验，能够有效担任护理临床工作者，并且有能力应对突发事件。

1.3 沟通能力

护理人员安宁疗护的沟通能力主要体现在语言沟通能力和非语言沟通能力，如：安慰性语言、肢体语言、目光、表情、触摸等。安宁疗护人员工作中必须要掌握重病沟通知识和技巧，其中有告知坏消息、患者和家属情绪安抚、患者有无临终心愿的沟通等。曾有医生、患者和学生建议将专业的沟通能力加入课程，并且认为有效的沟通能够提高患者的依从性[2]，不仅如此，通过语言沟通还可以达到改善患者精神状态、提高患者生活质量的目的[3]，同时也能减轻患者家属心理压力，王晓华等[4]的研究也证明了这一点。因此，护理人员在面对患者以及患者家属时要有良好的沟通能力，沟通病情时要运用语言技巧，考虑患者及家属的情绪，适当应用目光、触摸等非语言沟通方式；在进行健康宣教时要有条理，思路清晰，能够突出宣教重点，及时向患者及家属进行解答。

1.4 自我调节能力

护士照护临终患者的情绪会受到影响，在护理工作中不仅要护理患者的生理与心理，与此同时，还需要及时疏导患者家属的心情，而护士的不良情绪却无法宣泄，就会导致负性情绪积聚。护理人员由于工作性质特殊无法及时进行正规的心理疏导，这就需要护理人员有一定的自我调节能力，适时进行自我调节，疏导不良心理感受和负性情绪。安宁疗护护理人员每天都要面对临终患者，工作任务重，加之病情有可能随时恶化，护理人员的心理压力相对较大，而护理人员又以女性居多，情绪更加容易受外界影响。因此，安宁疗护的护理人员需要有强大的自我调节能力，才能胜任安宁疗护的工作。

1.5 团队协作能力

建立MDT(multidisci-plinary team)模式，实施安宁疗护MDT指多学科协作诊疗，是现代医学中跨学科整合资源，提高资源利用率，高效率保障治疗，落实安全性的新型综合诊疗手段。医护相互协作、相互支持能够提高诊疗质量以及患者的满意度，个人和团队能力也能得到提高。护理人员与多学科团队进行咨询和合作，有助于制定更加全面的护理计划[5]，从护理角度来看，患者的护理诊断、护理措施、护理评估、患者的营养配比及出院后的随访，就需要内、外、病理、营养科及社区卫生服务中心共同参与。多学科之间的团队协作不能只注重在院内，在患者有出院条件时，医院与社区应及时联系，可以进行电话随访，掌握患者情况，卫生保健专业人员和各种机构必须有密切的跨学科和部门间的协调和合作，以协助患者和家属在社区获得持续性服务[6]。同时，团队合作拥有共同的照护目标，更加齐心协力，能够提高患者舒适度和满意度。

1.6 人文关怀能力

人文关怀是指用更专业的技术、贴心的关怀营造一个良好的氛围，以此帮助服务对象身体和心理恢复的专业行为[7]，安宁疗护工作中人文关怀和护理同样重要。桑德斯博士认为安宁疗护工作者应具备 8 个人文关怀方面的特质：正向思考、自我反省、与人合作、热爱学习、有生命的意义感、有同理心，能意识到他人的需要、乐观、敬业[8]。人文关怀在临床上包括：营造舒适的安宁病房环境、医护人员的人文关怀培训、对护士的关心鼓励关怀、对患者的倾听、满足患者心愿等[9]。临床上对肿瘤患者进行人文关怀，使患者能够用积极的情绪面对生活[10]，进而提高肿瘤患者的生活质量。

2 护理人员安宁疗护执业能力的影响因素

2.1 工作年限及临终护理的经验

护士的工作年限越长，临终护理的经验就越丰富，能力就越强。经验越丰富，面对特殊症状时能够快速反应和处理，并且能够第一时间为医生提供相关情报，年轻缺乏经验的护士在与年长有经验的护士共同工作时能够明显受益；年长的护士在临床和心理经验上都更加丰富，他们能够正确认识死亡，减少对死亡的恐惧，更有自信照护好临终患者，在实施安宁疗护服务中的效果会更好。

2.2 工作环境

护理人员安宁疗护的能力受工作环境的影响，尤其在ICU、肿瘤科、外科工作的护理人员安宁疗护执业能力相较其他科室护理人员会更强。护理人员安宁疗护的自我效能由高至低依次为 ICU、肿瘤科、外科、内科、妇儿科、耳鼻喉科[11]，在肿瘤相关科室工作越久的护士，其安宁疗护知识及照护态度越好[12]。同时护士对其工作环境的认知，能影响个人的动机和行为，当护士的工作氛围是积极向上的，工作团队存在于较高水平的组织环境中，对资源的获取、信息的利用越便利时，护理人员安宁疗护的核心能力越强[13]。同事间的团结和互相支持相对家庭而言会有更大的帮助，因为同事间具有相似的工作经历，在处理工作问题和情绪问题时能提供的帮助更大。

2.3 教育经历

安宁疗护执业能力与教育经历息息相关，一般而言，接受教育程度越高，能力相对要强。安宁疗护需要护理人员细心耐心，在具备多种技能和专业知识的同时还需要具备心理学、营养学、社会学等多学科的知识，从事安宁疗护的护理人员需要不断学习和培训，而学历更高的护理人员接受到的教育宽度更广泛，学习机会更多学到的知识更加专业，因此能力较强知识储备更好[14]。Hussineod等[15]和黄钰清等[16]的研究也证明了这一点。在校学生学习能力强，学习更加系统，因此也更加建议在学校就开展安宁疗护的课程。

3 提高护理人员安宁疗护执业能力的干预措施

3.1 制订相应的培训计划

构建安宁疗护培训计划：确定安宁疗护人员所需要的核心能力，建立核心能力指标体系，加强相关培训，且护理人员通过专业认证后才可获得相关证书[17]。安宁疗护所需要的能力不仅包括普通护理工作所具有的疼痛等症状管理、合作交流、心理社会照护、 法律伦理、护理教育与科研等方面的能力，还应该包括与死亡相关的临终关怀等特有的技能[18]。2020年，韩鸽鸽[19]拟定了关于安宁疗护护士培训方案的初稿，但后期还需要开展实验研究来测试培训方案的实用性及有效性。

3.2 加快安宁疗护的学科建设

增设安宁疗护课程：我国安宁疗护护理教育严重匮乏，且发展极不平衡，只有部分高等医学院校安排了安宁疗护课程，多数医学院校开设的课程不够系统、不够专业[20]。我国安宁疗护虽然处于刚刚开始发展的阶段，但要清楚安宁疗护是提高患者生命质量的刚需，发展是必不可少的，医学院校应当加大对临终关怀方面的教育投入[21]。将安宁疗护的课程融入医学类课程中去，增设安宁疗护课程，填补近年来安宁疗护教育方面的空白。另外，癌症晚期的患者出现的症状复杂，加强症状管理技术支持课程也应融入其中[22]。

规划统一安宁疗护教材：安宁疗护目前没有规划统一的教材，应编写一部正规的、符合国情的中国特色安宁疗护教材，统一培训师资，利用好现代科学技术手段开展多种形式的安宁疗护教育课程[23]，除了基本的安宁疗护方面的观念及护理知识，还应该增加心理、精神护理等相关内容。

发展安宁疗护教学实践基地：2018年为推进国家级安宁疗护试点工作，健全安宁疗护服务体系，建成了全国临终关怀培训基地，其中有102名安宁疗护持证医生，安宁疗护服务志愿者80人[24]。这是我国首个相关培训基地，但其中并未见有护理人员参与的相关报道，说明安宁疗护护理人员的实践培训还需大力发展，要结合继续医学教育基地遴选建设，设立安宁疗护教育培训基地[25]。

3.3 增加安宁疗护专业人士，提高学科认知程度

提高专业认知度，组织多学科人员培训：在医学院校推行安宁疗护教育，招募社会志愿者并进行规范化培训，正规的培训能够帮助医务人员提升安宁疗护执业能力；开展生死教育，安宁疗护工作者自身应具有良好的生死素养，安宁疗护知识掌握越多，在护理临终患者时更容易保持积极的态度[26]。正确看待安宁疗护工作,进而提升其职业价值感和职业认同感[27]。2020年教育部《关于新冠疫情后加强全社会生死教育的提案》答复中表示，新冠肺炎疫情发生以来，高度重视疫情期间全社会的生死教育……建设课程体系，把生死教育融入课堂教育教学[28]。安宁疗护中对患者和家属的生死教育包括倾听、召开座谈会、做工作坊以及实施尊严疗法[29]。然而我国医学高校开展安宁护理教育并不均衡，安宁疗护继续教育同样不足并且覆盖面窄。

安宁疗护服务发展应从基层开始：发展护工、社区工作者、志愿者等[30]，招募基层工作者进行专业化培训，通过考核后可以进入社会机构开展安宁疗护相关工作，不仅满足了患者及家属的需要，也契合了社会发展及医学模式转变的需要[31]，还可以减轻临床护士的压力。

3.4 规范安宁疗护管理体系

合理安排工作时间以及排班：临床上的安宁疗护工作多数由护士完成，所以护理管理者就要考虑到护士的时间、心理、生理等因素，合理安排护士的工作。在安宁疗护方面目前还没有专门针对护士的管理条例，护理工作任务繁重，护士的时间分配不均可能会出现纰漏甚至纠纷；此外不建议让工作年限较短的护士长时间从事安宁疗护工作，要考虑女性护理人员妊娠等特殊生理状况。

建立自我管理体系：虽然我国出台了多部安宁疗护相关指南和文件，但仍缺乏政策法规的支持与指引[32]。在安宁疗护条例及法规未发布之前，护理管理者及护理人员要及时沟通反馈，先建立自我管理体系，总结经验，积极参与学科研究，为相关条例和法规的制定提供帮助。

3.5 普及安宁疗护知识

从我国死亡教育研究的文献计量学分析中得出：我国2008年至2020年死亡教育领域发文大幅提升，但仍需加强各学科间的合作[33]。通过多种新媒体途径加强安宁疗护宣传教育，在课程中融合相关知识，在课堂中讲授包括死亡、死亡和丧亲、姑息治疗和老年医学等问题[34]。由浅入深，使大众树立正确的死亡观，正确看待死亡，促进消极死亡观念的积极化转变是安宁疗护得以发展的重要前提[35]，真正从思想上接受安宁疗护，以提高安宁疗护在临床中的应用。

4 启示与展望

我国《“十四五”健康老龄化规划》指出：坚持健康至上，以老年人健康为中心，提供包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等在内的老年健康服务。在这样的背景下加快安宁疗护学科建设、制定培训计划、规范管理体系、提高大众对安宁疗护的信任度是我国面临的重要任务。未来需要进一步从国家政策、医院管理、医学院校研究等多方面加强基层联动，提高护理人员安宁疗护执业能力，促进安宁疗护的发展和应用，使我国医疗服务体系更加健全。