超声引导旁正中冠状斜位入路穿刺椎管内麻醉在剖宫产术中的应用观察

何满，刘洁琼，陈昊

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030

目前，剖宫产手术麻醉常采用椎管内麻醉。传统椎管内麻醉方法采用体表标志定位，易受到患者体位、穿刺部位软组织厚度及解剖因素影响，导致定位不准确、穿刺不成功。孕妇腰背部脂肪囤积明显，增加了椎管内麻醉的定位、穿刺难度［1］。近年来，超声引导椎管内穿刺技术逐渐应用于临床诊疗过程中。超声引导技术可实时显示穿刺点、穿刺针径路及麻醉药物扩散情况，提高椎管内穿刺的成功率和准确率［2-3］。目前，超声引导椎管内穿刺入路有多种，包括旁正中矢状斜位入路、旁矢状横突位入路、旁矢状关节突位入路、旁正中冠状斜位入路、及横向棘突位入路等。目前椎管内麻醉中应用最多的是旁正中矢状斜位入路，但易出现术后疼痛等不良反应，旁正中冠状斜位入路是近年报道的一种穿刺入路，对患者体体位要求较低。目前旁正中冠状斜位入路用于剖宫产术中椎管内麻醉的应用效果相关报道较少。为此我们观察了超声引导旁正中冠状斜位入路穿刺椎管内麻醉在剖宫产术中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年6月—2020年10月间我院收治的择期剖宫产术孕妇60例。排除标准：有椎管内麻醉禁忌证（脊柱外伤、对局麻药过敏、凝血功能障碍、穿刺部位感染、不确定性的神经系统性疾病）；BMI＞30 kg/m2；有妊高症的孕妇；血红蛋白（Hb）＜90 g/L；术中出血超过400 mL 及30 天内参加过另外一项临床研究。60例孕妇随机分为A 组和B组 各30 例。A 组年龄（29.6 ± 5.1）岁，身高（161.1 ± 4.9）cm，体质量（68.5 ± 6.2）kg，BMI（26.3 ± 1.6）kg/m2；ASA 分级为Ⅰ级26 例，Ⅱ级4例；B 组年龄（31.4 ± 5.3）岁，身高（162.2 ± 4.4）cm，体质量（68.7±6.3）kg，BMI（26.1±1.8）kg/m2；ASA 分级为Ⅰ级26 例，Ⅱ级4 例。两组年龄、身高、体质量、BMI及ASA分级具有可比性。

1.2 超声引导旁正中冠状斜位入路与旁正中矢状斜位入路椎管内麻醉方法 两组患者均采用左侧卧位进行椎管内麻醉。A 组在超声引导旁正中冠状斜位入路行椎管麻醉，采用2～5 MHz 低频凸阵超声探头，椎间隙的鉴别采用超声扫查［4］，矢状位扫描确定腰椎3-4 间隙后，获得腰椎3-4 间隙处的横向棘突间影像，观察关节突和前后复合体等结构，在蛛网膜下腔最宽，后复合体最清晰切面处穿刺。针从探头的侧面指向两个关节突的中点硬脊膜部位穿刺。穿刺针穿透硬脑膜时，可见脑脊液流出，视为穿刺成功。穿刺成功后推入0.5%罗哌卡因和5%葡萄糖共3 mL。退针后针眼消毒并予以无菌敷贴覆盖。

B 组在超声引导旁正中矢状斜位入路行椎管内麻醉，用超声探头确认腰椎3-4 椎间隙，于旁正中矢状斜位扫描，寻找前后复合体最清晰的平面，固定探头后穿刺。其余操作均同A组。

1.3 两组麻醉效果观察 ①观察两组麻醉效果：罗哌卡因推注完毕后，患者静脉滴注间羟胺0.5 mg 后由侧卧位改为平卧位，即刻检测麻醉平面，每隔5 min 进行感觉消失平面评估。麻醉成功定义为皮肤针刺感消失水平在T6 或以上。②观察两组超声扫查显示前复合体、后复合体情况，穿刺时间（从引导针接触皮肤开始计时至脑脊液流出的时间），穿刺次数。③观察两组穿刺过程中穿刺点出血、一侧肢体麻木异感及血压下降20%及术后头痛恶心呕吐发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组穿刺5 min 时感觉消失平面均能达到T6及以上。A 组超声检查可见前复合体、后复合体分别为22、30 例，B 组分别为28、30 例，与A 组比较，B组超声检查可见前复合体较多（χ2=4.320，P＜0.05）。A、B 组1 次穿刺成功率分别为53.3%、80.0%（χ2=4.800，P＜0.05）。A、B 组穿刺时间分别为（82.3 ± 23.6）、（77.6 ± 19.1）s，二者比较，t=0.853，P＞0.05。

A 组患者穿刺操作时一侧肢体麻木异感2 例、穿刺点出血4例、血压下降20%4例，术后患者疼痛3例、恶心呕吐3 例，B 组分别为8、3、6、1、2 例。与B组比较，A 组穿刺操作时一侧肢体麻木异感发生率高（χ2=4.32，P＜0.05）。

2 讨论

椎管内麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方式，因为椎管内麻醉药物不进入体循环，就不会透过胎盘屏障进入胎儿体内，因此对胎儿不会有影响，同时因为对禁食水时间要求不如全身麻醉严格，对于一些急诊剖宫产手术患者来说也可以减少痛苦，同时也减少了顺产转剖宫产手术的等待时间，因此椎管内麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方式，也是每个麻醉医生都应该掌握的技术［5］。传统的椎管内麻醉主要以体表标志定位穿刺点，通常会受到体位、解剖结构不清楚等因素影响，特别是孕妇一般偏胖，屈髋屈膝难度大，导致操作起来非常困难，容易出现穿刺不成功，多次穿刺，术后头痛等并发症，增加了患者痛苦。但是在肥胖患者，超声也可以清晰显示骶骨、棘突等重要解剖结构，引导麻醉医师准确定位腰椎穿刺间隙，并且减少穿刺次数，减少并发症的发生［6-7］。

随着超声的普及，以及医学发展的需求，近年来超声引导技术应用于临床麻醉发展迅速，但是目前多用于外周神经阻滞，超声引导椎管内穿刺麻醉较少，许多麻醉医生认为使用超声引导椎管内麻醉准备过程较为复杂，而且很多麻醉医生因为使用超声引导穿刺不熟练而导致一次穿刺成功率低，并发症多［2］，但这并不是技术本身存在问题，而是因为医生对于超声使用不熟练使用超声引导技术会涉及到很多种入路，每种入路都有自己的优缺点，麻醉医生需要找到最适合的入路，特别是快速找到超声下的引导目标，这样就能快速准确的进行麻醉操作。所以超声引导的椎管内穿刺也是麻醉医生应该熟练掌握的技术。

超声引导的蛛网膜下腔穿刺有多种入路，常用的入路包括包括旁矢状横突位，旁矢状关节突位，旁正中冠状斜位入路，旁正中矢状斜位入路，横向棘突位等［3，8］。其中应用最多的是旁正中矢状斜位，旁正中矢状斜位平面内技术超声探头于旁正中矢状斜位扫描，寻找到腰椎3-4 间隙。这种入路超声显示解剖结构较为清楚，可以很好的显示“前复合体”，而“后复合体”基本都可以清晰显像，有利于提高穿刺成功率，进针点偏离中线较近而且可以全程显针，适合于初学者［9］。这种入路操作起来很容易，但是患者如果处于右侧卧位或者坐位时，医生需要使用左手操作穿刺针，对于很多人来说不习惯，无法精准快速的进行操作，这也限制了这种入路广泛的推广，那有没有一种入路是不受体位限制的呢？因此我们进行了更多的尝试。其中旁正中冠状斜位入路是近年报道的一种穿刺入路［8］，旁正中冠状斜位入路平面内技术超声探头垂直于脊柱扫描，寻找腰椎3-4 间隙，很多文献报道这种入路也可以很好的显示解剖结构［10-11］。这种入路最大的优势在于无论患者处于右侧卧位还是左侧卧位或者坐位，探头垂直于脊柱，而我们可以用我们的优势手来操作穿刺针，这对于不能平卧或者无法右侧卧位的患者来说，操作起来更为方便。

椎管内麻醉操作通常使用两个参数进行评价：成功阻滞需要的穿刺次数和麻醉操作所需要的时间。穿刺次数增加就可能会增加穿刺部位出血等并发症，麻醉操作所需要的时间越长，患者等待的时间就会越长，会增加患者的痛苦，特别是急诊手术患者，可能会增加胎儿宫内窘迫的风险。本研究结果显示，两种穿刺入路的穿刺时间差异没有统计学意义，这两种穿刺入路都不会增加操作时间，因此都可以作为椎管内麻醉的首选入路。两组蛛网膜下腔给药五分钟后感觉消失平面均能达到T6 及以上，麻醉效果满足手术需求，两种穿刺入路的麻醉效果都是确切的，这也是椎管内麻醉的基本保证。A 组患者观察到前复合体的例数明显高于B组，所以对于新手来说操作起来更简单，A 组患者一次成功率明显高于B 组，说明对于大部分的麻醉医生来说，使用旁矢状斜位平面内技术一次成功率更高。

麻醉医生一般首选旁矢状斜位平面内入路作为超声引导椎管内麻醉的入路，因为这种入路可以更好的观察到前复合体，然后选择蛛网膜下腔最宽，后复合体最清晰的切面进行穿刺，所以操作起来更加简单方便，但是所有的患者均采用左侧卧位，因此排除了体位对这种入路的干扰，所以这种入路适合左侧卧位的超声引导椎管内穿刺，特别是新手操作的时候。B 组出现异感的发生率明显低于A 组，说明麻醉医生一旦掌握了旁正中冠状斜位入路技术，该技术可较好显示解剖结构并且操作损伤更小，因此患者出现异感的发生率更低。因此两种入路都有自己的优缺点，旁矢状斜位平面内入路更容易被掌握，一次成功率更高，但是会受到体位的影响。旁正中冠状斜位入路不受体位限制，患者出现异感的发生率更低，但是一次成功率较低。

我们推荐当患者采取左侧卧位时，优先选择旁矢状斜位平面内入路，但是患者处于右侧卧位时，优先选择旁正中冠状斜位入路，因此对于具备稳定的超声引导椎管内穿刺技术的麻醉医生，两种入路均可用于蛛网膜下腔阻滞，体位可以作为考虑的重要因素，后期我们也会观察在不同体位的情况下，两种入路操作的情况。

综上所述，超声引导旁正中冠状斜位入路与旁正中矢状斜位入路穿刺后注入罗哌卡因的麻醉效果均较好。相比于旁正中矢状斜位入路，超声引导旁正中冠状斜位入路穿刺椎管内麻醉的不良反应少。