抗生素骨水泥联合三黄汤浸泡治疗Wagner2～4级糖尿病足的效果

黄平，余晓芳，杜国军，尤加锐，何金梅，刘异，李雪丽，全君洁

1.荆门市第二人民医院整形手外科，湖北荆门 448000；2.荆门市第二人民医院皮肤科,湖北荆门 448000；3.荆门市第二人民医院急诊科，湖北荆门 448000

糖尿病足是糖尿病患者的严重并发症之一，是造成非创伤性截肢的主要原因[1]。糖尿病足溃疡严重影响患者的生活质量。流行病学调查显示，中国的糖尿病患病率已达9.7%，高于世界平均水平[2]，糖尿病足患者随之逐年增加。糖尿病足患者机体长期处于高血糖、血液高凝状态、脂代谢紊乱以及下肢循环障碍，创面局部缺血，且糖尿病足溃疡常规治疗方法往往难以奏效[3]。目前，临床上多采取多学科合作的模式，积极治疗患者基础疾病，改善患者营养状况，控制血糖、血压，采用各种手段进行周围血管重建，以改善足部血供，有效提高了创面治愈率，降低截肢率[4]。基于此，该研究于2018年1月—2019年12月针对55例Wagner2～4级糖尿病足患者采用抗生素骨水泥联合加味三黄汤浸泡治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选取入院的55例糖尿病足患者：其中男31例，女24例；年龄23～82岁，平均（56.2±3.5）岁；肢体右侧27例，左侧19例，双侧9例；Wagner分级2级9例，Wagner 3级36例，Wagner 4级10例；糖尿病病史3～46年，糖尿病足溃疡病史1～6个月，期间自行换药治疗或未治疗。所有患者治疗均经过医院医学伦理委员会批准，经过患者及家属知情同意。

纳入标准：所有患者确诊为2型糖尿病及糖尿病足；Wagner分级为2～4级。

排除标准：全身情况差，合并严重的心、肺、肝、肾功能不全者；不能实施手术治疗者；血糖控制差的糖尿病者；CTA提示小腿主要血管均闭塞，足部明显缺血者；合并精神疾病，不能配合治疗者。

1.2 方法

患者入院后均进行常规体检，以化验检查评估全身情况，监测血糖、血压、血脂，经内分泌科、血管介入科、营养科、康复科等多学科会诊，调控血压、血脂，胰岛素泵或胰岛素针皮下注射，控制血糖在10 mmol/L以下，行伤口分泌物细菌培养药敏试验，视局部及全身感染情况决定是否全身应用抗生素，行足部X线片及CT检查，双下肢CTA检查，Wagner3、4级糖尿病患者予以MRI检查。

1.2.1 创面清创 根据足部创面情况,行1～2次锐性清创，清除创面坏死皮肤、筋膜、肌肉、死骨及老化的肉芽组织，期间保留间生态组织，创面充分引流，生理盐水、稀碘伏交替冲洗。

1.2.2 三黄汤浸泡 创面清创完成，未见明显坏死组织后，以三黄汤煎取药液浸泡患足，基本方剂组成：黄芩30 g、黄连30 g、黄柏30 g，根据临床辨证，热毒炽盛者加金银花、野菊花、紫花地丁、栀子。寒凝血瘀者加桃仁、红花、川芎、艾叶，细辛湿热下注者加赤芍、牛膝、薏苡仁、苍术。伴随明显疼痛者加乳香、没药，用法：文火煎取药液1 000 mL/次，以纱布滤出药渣，密封包装。使用时倒入固定的清洁盆中,加入温开水,保持药液温度在38~40℃间,将患足浸泡于盆中，深度为完全没入踝部，浸泡时间为30 min/次。浸泡完成后，患足用无菌敷料擦干，创面以药液浸湿的纱条覆盖包扎。2次/d，早晚各1次，每日观察创面感染渗出情况，一般持续7~10 d，以感染减轻、渗出明显减少为限。

1.2.3 抗生素骨水泥制备及应用 查看术前创面细菌培养及药敏试验，如显示万古霉素是敏感药物,则将万古霉素粉剂与骨水泥粉剂1:10（40 g骨水泥中加入4 g万古霉素）的比例均匀混合，加入单体均匀搅拌，成形后填塞腔隙并覆盖创面，以冰盐水冷却直至固化，如创面面积较大，则在骨水泥块冷却前均匀打孔，便于引流。创面纱块、棉垫包扎。术后每3~5天换药1次，其中45例患者10~14 d后去除骨水泥，继续以加味三黄汤药液创面换药直至愈合。另10例患者创面较大，21 d后行进一步手术修复。

1.2.4 创面植皮、皮瓣修复 对于其中10例较大创面（>5 cm×5 cm)，骨水泥覆盖3周，去除骨水泥后，创面诱导膜形成良好，其中7例患者创面无窦腔或窦腔较小，于同侧大腿或小腿外侧取合适大小中厚皮片，整块或邮票状移植于创面，加压包扎，患足石膏托固定于功能位，7~10 d后拆包换药。另3例患者窦腔较深，行小腿带蒂皮瓣加筋膜瓣填塞修复。术后嘱患者抬高患肢，口服敏感抗生素，创面换药。

1.3 观察指标

术后半年随访，观察指标包括以下几项：①创面瘢痕情况：观察创面瘢痕增生情况，其中优：与周缘皮肤质地接近，无明显瘢痕增生；良：轻度瘢痕增生，不影响外观及功能；可：中度瘢痕增生，影响外观，不影响功能；差：重度瘢痕增生，影响外观及功能。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.0%。

②足踝部功能情况：以AOFAS评分表[5]评价患者术后半年足踝部功能恢复情况，按疼痛（40分）、功能和自主活动（10分）、最大步行距离（5分）、地面步行（5分）、反常步态（8分）、后足活动（6分）、踝-后足稳定性（8分）、足部对线（10分）来具体评分，总分100分，其中优90～100分，良75～89分，可50～74分，差50分以下。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.0%。

③患者满意度评分：对患者主观满意度（分为外观及感觉两项，使用数字评分法，0~10分依次递增，10分为最满意）进行评分，其中优：9~10分；良：7~8分；可：4~6分；差：1~3分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.0%。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以中位数表示，计数资料以频数和百分比（%）表示。

2 结果

所有患者创面感染均得到有效控制，未发生骨水泥中毒症状及超敏反应。其中45例患者经治疗后，创面面积逐渐缩小，经换药愈合。7例患者植皮创面，皮片顺利成活，创面愈合。3例经皮瓣修复创面，皮瓣成活良好，创面愈合时间35～56 d，中位45.7 d。55例患者均获得随访，随访时间6～26个月，中位13.5个月，创面未见复发、无皮片、皮瓣坏死。足部创面愈合情况满意，均未见明显瘢痕增生，皮片或皮瓣平整，不臃肿，色泽与受区相似，质地良好。创面瘢痕情况：其中优40例，良11例，可4例，总优良率为92.7%。以AOFAS评分表评价足踝部功能，其中优45例，良4例，可6例，总优良率为89.1%。患者满意度评分：其中优：42例，良4例，可9例，总优良率为83.6%。

3 讨论

研究显示，到2030年，全球糖尿病发病率预计将上升到7.7%[6]。糖尿病相关的足部溃疡有较高发病率及病死率，中国成年人糖尿病患病率为11.2%，患者总数估计超过1亿，其中糖尿病足的发病率约为4.1%[7]。糖尿病足溃疡主要病因为末梢神经功能障碍、下肢血管病变及创面细菌感染，经久难愈，花费巨大[8]。调查表明，长期反复的耐药菌感染是患者截肢的主要原因[9]。糖尿病足溃疡感染患者往往血糖控制不佳，足部血液供应较少，全身应用抗生素难以在溃疡局部达到有效血药浓度，导致疗效不佳[10]，而局部抗生素直接外用、冲洗引流等可在局部达到较高的浓度，但容易造成细菌耐药，还可能产生抗生素不良反应[11]。因此如何有效杀灭细菌，控制感染，创造有利于创面愈合的微环境是治疗的关键。

抗生素骨水泥通过浓度梯度释放抗生素，能在局部达到有效的治疗浓度而使血清抗体浓度低于全身用药，有利于避免耐药菌的产生，减少毒性相关的不良反应[12]，具有全身及局部直接使用抗生素无法比拟的优点。为糖尿病溃疡提供了一种有效治疗方法。抗生素骨水泥已广泛应用于关节假体周围感染、创伤性骨髓炎、软组织缺损深部组织外露创面等疾病的治疗，取得了良好的疗效[13-15]。其用来治疗糖尿病足溃疡，除了能有效控制感染、避免局部耐药、减少药物不良反应外以外，另有以下几个优点：①可有效覆盖创面，避免肌腱、骨等深部组织外露，防止肌腱液化、骨坏死。②可随意塑形，与创面贴合紧密，可有效填塞空腔。③覆盖创面形成诱导膜，诱导膜富含新生的毛细血管，并分泌大量的血管内皮细胞生长因子（VEGF）、转化生长因子（TGF-β1）、血小板衍生因子（PDGF）、胰岛素生长因子-1、2(IGF-1/2）等[16]，能有效促进创面愈合。④操作简便，学习曲线短，手术次数少，医生容易掌握。⑤患者住院时间短，痛苦小。术后护理简单，创面渗出少，换药可就近在社区医院或门诊进行，总体花费较低。

中医学认为糖尿病足溃疡属中医“疮疡”中的“溃疡”“脱疽”范畴，大多以气阴虚为本，而瘀毒阻滞气血经络为标[17]。为本虚标实，虚实夹杂之病症。本虚包括血虚，气虚，阴虚和阳虚，标实包括血瘀、湿热、气滞、热毒[18]。治疗总体原则为扶正驱邪。临床上中医在辨证论治基础上分为中医内治法和外治法。中医外治法治疗溃疡创面历史悠久，较多中医典籍中均有记载，且取得良好疗效。《疡科纲要》中记载“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学”[19]。确立了中医创疡外治的理论依据。具体外治方法有清创疗法、熏洗疗法、足浴疗法、外敷疗法、针灸疗法、推拿按摩、穴位注射等[20]。足部浸泡治疗是重要的中医药外治疗法之一，它将传统中医治疗与现代医学进行了有机结合，利用温热刺激，有效改善患者足部血液循环，缓解糖尿病足患者症状[21]。该组患者均采用三黄汤浸泡患足，三黄汤中黄连、黄芩、黄柏为君药，可清热燥湿、祛火消肿。辅药中金银花、野菊花、紫花地丁、栀子可加强清热泻火功效，兼用于热毒疮痈。桃仁、红花、川芎、艾叶可温经通络，对于寒凝血瘀，关节痹症疗效显著。赤芍、牛膝、薏苡仁、苍术可燥湿消肿，用于细辛湿热下注者，乳香、没药活血行气止痛，诸药合用，通过泡足药物直接作用患处，局部受热，扩张毛细血管，促进药物的渗透吸收，起到清热燥湿、消肿排脓、活血通络、行气止痛、排毒生肌的功效。且现代药理学研究表明，黄连中含有的小檗碱，有抑制革兰氏阳性、革兰氏阴性细菌的作用[22]，黄芩有广谱抗菌效果,其成分中发挥抗菌作用的物质基础主要为千纸层素-A和黄芩素[23]。金银花自身含有的药理活性成分有木犀草素苷、绿原酸等，对于金黄葡萄球菌和溶血性链球菌都能起到一定的抑制作用[24]，三黄汤与抗生素骨水泥合用，发挥了二者的优势，能够快速抑菌，相辅相成，有效减轻了糖尿病足溃疡感染情况，促进创面愈合，加强了治疗效果。

目前，临床上已有多种糖尿病足溃疡的治疗方法，如“蚕食”清创、中药熏洗、外敷、功能敷料换药、负压治疗、高压氧、富血小板血浆、神经松解、胫骨横向骨搬移等[25-32]，均取得了不同程度的治疗效果。与以上治疗方法相比，抗生素骨水泥联合三黄汤浸泡可较快减少糖尿病足创面细菌数量，短时间控制感染，创面引流通畅，有效减轻创面水肿，加快血液循环恢复，促进肉芽组织生长及上皮移行，缩短治疗时间，患者痛苦少，为糖尿病足溃疡治疗提供了新的途径，值得推广应用。