多镜联合免T 管手术在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用

赵健，赵波，胡春海，喻智勇，党彦丽

1 云南大学附属医院肝胆外科，昆明 650000；2 云南省第一人民医院产科；3 云南大学附属医院放射科

胆囊结石合并胆总管结石的发病率占胆石症的10%～15%［1］，且具有病情复杂、个体差异大、治疗周期长、易复发等特点。当前胆囊结石合并胆总管结石的标准治疗方法是腹腔镜下胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）并T管引流或一期缝合［2］。传统T管外引流后胆漏、逆行感染、疼痛、引流管意外脱落等并发症较多，且拔管时间尚无统一标准和高质量循证证据，长期带管导致患者生活质量严重下降［3］。目前，部分微创治疗中已不采用传统T管引流。随着微创技术手段日趋多样化和内科医生“外科化”理念的普及，临床广泛开展“腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜”多镜联合模式。目前多镜联合免T 管手术（简称免T 管手术）在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用效果相关报道较少。我们采用多镜联合免T 管手术治疗69 例胆囊结石合并胆总管结石患者，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015 年3 月-2021 年5 月间我院收治的胆囊结石合并胆总管结石145 例。其中男60 例、女85 例，年龄17～86 岁，平均43 岁。纳入标准：术前均经MRCP 明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石；可耐受全身麻醉及腹腔镜手术且有手术意愿；临床病理资料完整度≥90%。排除标准：手术方式为分期手术；有上腹部开腹手术史或上消化道重建手术史；合并胆管扩张症、严重Oddi 括约肌失功能、肝内外胆管良性狭窄、严重门脉高压等；怀疑胆管系统癌变；入院时合并重症急性胰腺炎、重症胆管炎；临床资料或随访资料缺失＞10%。145 例患者分为观察组89例、对照组56例。观察组中男35例、女54 例，年龄（46.6 ± 10.9）岁；临床表现为胆管感染31 例、黄疸11 例、发热3 例；血清ALT、AST、γ-GT 分别为94（18～245）、109（23～191）、207.5（38～443）IU/L，TBIL 为（46.9 ± 36.1）μmol/L；磁共振胰胆管成像（MRCP）检查胆总管直径（9.0±7.8）mm，结石大小（15.7 ± 8.3）mm，结石数量（2.0 ± 0.4）个；对照组中男22 例、女34 例，年龄（43.3±9.7）岁；临床表现为胆管感染16 例、黄疸6 例、发热2 例；血清ALT、AST、γ-GT 分别为89（14～183）、96（20～143）、178.1 （45～370） IU/L， TBIL 为 （43.5 ±31.0）μmol/L；磁共振胰胆管成像（MRCP）检查胆总管 直 径（10.3 ± 6.9）mm，结 石 大 小（15.6 ±6.8）mm，结石数量（2.1±0.7）个。两组一般资料具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批（2021020）。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 两组手术方法 两组均常规术前准备［4］。观察组患者根据术前MRCP测量胆总管直径制定个体化手术方案，所有手术操作均1 次性完成。①胆总管直径＜4 mm 者行腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）+ 同步内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，

ERCP）+内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），腹腔镜下常规切除胆囊后不切开胆总管，不留置T管外引流，同步行ERCP造影、球囊拖拽取石、留置鼻胆管引流，不放置腹腔引流管；②胆总管直径4～6 mm 者行经胆囊管胆管镜胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE），腹腔镜下常规切除胆囊后，使用超细胆管镜（2.8 mm）经胆囊管置入胆总管并探查取石，如置镜困难则行胆囊管开口微切开，不放置腹腔引流管，不留置T 管外引流；③胆总管直径＞6 mm 者行LCBDE 一期缝合+ 同步ERCP +ENBD，常规行LCBDE 后，可吸收线连续缝合胆总管切口，同步行ERCP 造影、留置鼻胆管引流，如造影发现结石残留则球囊拖拽取石，根据胆管周围炎症情况选择放与不放置腹腔引流管，不留置T 管外引流。ERCP 插管困难患者行经胆囊管顺行置入导丝通过乳头进入十二指肠，再经导丝逆行插管。ENBD患者术后3～5 d拔除鼻胆管。

对照组行LCBED + T 管引流术：腹腔镜下常规切除胆囊，于胆总管合适部位纵行切开1～2 cm 后置入电子胆管镜（6mm）探查、取石，留置18F～22F T管外引流，放置腹腔引流T 管。术后7～10 d T 管造影检查后胆总管无结石残留，夹管出院，3～6 周返院拔管；如胆总管有结石残留，8～12 周返院经T 管窦道胆管镜二次取石。

1.3 观察指标 ①临床疗效：手术成功率、ERCP插管成功率、结石取净率、残余结石率、再手术率、术后1年结石复发率。②手术及术后相关指标包括手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、胆管引流时间、腹腔引流时间、术后疼痛NRs 评分、住院时间、医疗费用。在术后6、24、48、72 h 按数字评分量表法（numeric rating scale，NRs）［5］评估患者术后疼痛情况，分为无痛（0 分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。③术后并发症：观察两组胆漏、ERCP 相关胰腺炎、血淀粉酶升高＞3 倍、残余结石、切口感染：腹腔感染、消化道穿孔、出血、胆管狭窄、胆管引流管阻塞、胆管引流管滑脱等并发症发生情况。④术后舒适度和生活质量评价：舒适度评价采用Kolcaba简化舒适状况量表［6］进行调查，分为生理、心理、环境、社会文化4个维度28 个问题，每个条目采用李克特1～4 级评分，1 分为非常不同意、4 分为非常同意，分数越高，舒适度越高。术后1个月采用波士顿健康调查简表（the MOS item short health survey，SF-36）［7］评估患者生活质量，评价项目为生理机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康，得分愈高提示生活质量愈佳。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据处理。正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布计量资料以M（IQR）或M（范围）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率、ERCP 插管成功率、结石取净率、残余结石率、再手术率、术后1 年结石复发率比较 观察组的手术成功率为100%、结石取净率为98.9%、残余结石率为1.1%、再手术率为1.1%、术后1 年结石复发率为3.4%；对照组分别为96.4%、89.3%、10.7%、14.3%、及3.6%。与对照组比较，观察组结石取净率高、残余结石率及再手术率低（χ2分别为0.239、0.112、0.112；P均＜0.05）。

2.2 两组手术及术后相关指标比较 观察组的手术时间为146.0（95.0）min，术后胆管引流时间为4（2）d，腹腔引流时间为3（2）d，术后疼痛NRs 评分为（3.2 ± 1.6）分，住院时间为8（7）d，医疗费用为（21 298.3 ± 5 881.7）元，出血量70（40）mL，胃肠功能恢复时间2（1）d，下床活动时间1（1）d；对照组分别为112.0（78.0）min、9（7）d、8（6）d、（5.8 ± 2.1）分、16（13）d、（15 735.2 ± 5 780.6）元、60（40）mL、2（1）d、1（1）d。与对照组比较，观察组手术时间长、术后胆管引流时间短、腹腔引流时间短、术后疼痛NRs评分低、住院时间短、医疗费用高（P均＜0.05）；

2.3 两组患者术后舒适度和生活质量比较 观察组的Kolcaba评分社会环境、生理、心理、文化分别为（24.8 ± 1.5）、（30.2 ± 4.5）、（38.2 ± 4.8）、（18.2 ±4.1）分，对照组分别为（22.4±1.4）、（26.3±3.8）、（30.2±4.1）、（16.8±1.8）分；与对照组比较，观察组Kolcaba心理评分高（P均＜0.05）。

观察组的生活质量SF-36 评分生理机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康分别为（90.6 ± 7.3）、（81.3 ± 4.1）、（87.3 ± 4.9）、（59.6 ± 4.1）、（67.3 ± 5.8）、（63.5 ±7.83）、（71.4 ± 4.1）、（69.3 ± 3.5）分，对照组分别为（78.2 ± 3.6）、（61.9 ± 4.1）、（66.1 ± 4.5）、（51.8 ± 7.1）、（48.9 ± 5.0）、（59.1 ± 4.1）、（60.0 ±5.2）分、（41.4 ± 3.9）分；与对照组比较，观察组各项SF-36评分高（P均＜0.05）。

2.4 两组术后并发症比较 观察组发生ERCP 相关胰腺炎8例、血淀粉酶升高＞3倍17例、残余结石1例、切口感染3 例、鼻胆管阻塞8 例、鼻胆管滑脱2例，无胆漏、消化道穿孔和腹腔感染。对照组胆漏5例、血淀粉酶升高＞3 倍1 例、残余结石6 例、切口感染2 例、腹腔感染1 例、消化道穿孔1 例、胆管狭窄2例、T 管阻塞3 例、T 管滑脱1 例。与对照组比较，观察组、血淀粉酶升高＞3 倍发生率高，胆漏、残余结石、胆管狭窄、胆管引流管阻塞发生率低（P均＜0.05）。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科最常见的疾病之一，但治疗上仍面临诸多问题。如胆石症易患机制多年来仍未完全阐明但研究热度却越来越低；保胆取石术是技术进步还是历史倒退；T 管的使用从诞生起已一百余年，尚缺少针对拔管时机问题的前瞻性研究；以腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜为代表的微无创技术快速兴起，但如何确定手术适应证和手术方案优化组合仍无统一标准［8］。纵观现阶段治疗进展：一是随着微创和加速康复外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的深入人心，传统巨创的开腹胆管探查取石术逐渐被创伤小的LCBDE、ERCP 取石取代；二是随着胆管镜、十二指肠镜、胆管支架等器械的改进和手术条件进步，同期多镜联合“杂交”手术和组合方案层出不穷且备受青睐；三是更多人意识到传统T 管带给患者生理和精神上的痛苦，而多镜联合技术的应用可以减少长期带T 管之苦［2］。因此，未来治疗的发展趋势应是开发更便捷、精准的手术技术和设备；探索更安全、高效的微创治疗组合方案；以及如何减少和避免T管、ERCP并发症、器械相关感染［9-10］等带来的微创获益的减低。

留置T 管的问题之一是T 管相关并发症较多，如打折脱落、局部压迫导致胆管缺血狭窄、逆行感染、腹腔粘连和长期身体痛苦与心理创伤，均显著降低了微创优势。文献［11］报道，T 管相关并发症发生率高达10%～21%。本研究中观察组总并发症发生率与对照组相当，但严重并发症如胆漏、胆管狭窄、消化道穿孔、腹腔感染少。由于炎症、缝合质量、Oddi 括约肌痉挛或狭窄、T 管放置不当等因素影响，LCBDE 后仍有一定几率发生胆漏，尤其是LCBDE + 一期缝合的胆漏发生率为1.7%～25.3%［12］，如引流不当则可能导致腹腔感染和远期胆管狭窄（文献［13］报道为2.7%）。有学者［14］认为，放置T 管更容易导致局部压迫缺血和组织炎症刺激，是引起胆管狭窄的因素之一。多镜联合免T管技术将T 管引流改为鼻胆管引流，由于没有T 管干扰使腔镜下缝合胆管的质量更高，避免了T 管对胆管组织的压迫和刺激，鼻胆管的占位效应有效避免了Oddi 括约肌痉挛导致的胆管高压［14］，同步ERCP 造影可提前发现胆管缝合缺陷和狭窄［11，15］，因此明显降低了胆漏和胆管狭窄发生率。T 管打折、滑脱、阻塞是需要特别注意的问题，一旦发生则后果严重，有时甚至需二次手术解决；相比鼻胆管的打折、脱落、阻塞导致的后果则轻得多，即使发生也不会造成严重影响，虽然鼻胆管的直径导致阻塞发生率明显高于T 管［16］，但不良后果方面免T 管手术仍有较明显的优势。

目前免T 管手术的适应证选择尚无统一标准［17］。多数研究［2，18］纳入胆总管直径、结石大小、结石数目、是否合并胆管炎、是否结石残留等指标来确定手术方式。我们认为，免T 管手术仅根据胆总管直径筛选患者：＜4 mm 行LC + 同步ERCP + ENBD；4～6 mm 行LTCBDE；＞6 mm 行LCBDE + 一期缝合+同步ERCP+ENBD，简化了适应证选择问题。从本研究结果看，这种简化适应证后的临床疗效和安全性与留置T管手术并无差别。

留置T 管的问题之二是拔管时间问题。T 管的作用是术后减压引流和残余结石的二次取石，笔者认为减压引流的理论作用时间仅为术后3～5 天，其他时间均是为窦道形成储备时间而已。当前普遍共识是腹腔镜手术T 管拔管时间稍长于开腹手术，从2～4 周不等，如需要经T 管窦道二次取石则要延长至8～12 周［1，19］，但上述数据仅为经验总结而缺乏大样本随机对照研究支持。而且因T管拔管时机不当导致的胆漏和急腹症时有发生，尤其在基层单位。因此广泛的做法是尽量延长T管留置时间来避免此类并发症的发生，但带来的后果是患者巨大的心理负担、舒适度和生活质量的显著下降以及依从性的显著降低。本研究中免T管手术组的术后舒适度和生活质量显著优于留置T管组，且残余结石率（本研究中1.1% vs 10.7%，P＜0.001，文献［2］中报道约10%）、再手术率（本研究中1.1% vs 14.3%，P＜0.001）更低。这是由于同步ERCP 造影能进一步明确胆管残余结石，极大减少残余结石发生率［20］；对于Oddi 括约肌间结石梗阻患者（本研究为3.6%），ERCP 插管可将结石推入胆管后取石，避免手术失败。因此免T 管手术成功率更高（100% vs 96.4%，P=0.641），残余结石率更低，术后鼻胆管无需再次造影，引流时间缩短至3～5天，住院时间显著缩短，对胆管生理及内环境影响小［14］，患者术后疼痛和心理负担更轻，生活质量、舒适度和接受度更高。

从本研究结果看，免T管手术的临床疗效、并发症发生率方面与留置T 管手术相当，但手术时间偏长，医疗费用更高，这与既往研究结果一致［21］。同时，使用器械增多可能增加器械相关性医源性感染的发生风险［10］。因此需优化资源配置、合理制定手术组合方案和手术流程，一次性解决病症、降低患者负担的同时减少医源性不良事件的发生。

免T 管手术具有巨大优越性，但仍有一些问题亟待解决。①设备要求高，需配备一体化杂交手术室；②技术难度大，需掌握全麻下仰卧位的置镜技术；③医务人员素质要求高，需内外科医生同步配合或主刀医生掌握多镜联合技术并有一定操作经验和学习曲线积累［14］；④长时间暴露于射线对医护健康有影响；⑤ERCP 术后有一定胆管反流，采取微切开（＜5 mm）或不切开括约肌可有效减少反流发生率［16］；⑥ERCP 有 一 定 插 管 失 败 率（文 献［22］报 道4%～18%，本研究为8.8%～15.4%），通过胆囊管残端顺行置入导丝通过乳头，再经十二指肠镜沿导丝逆行插管是可行的办法［23］，值得推广。⑦ERCP 相关并发症问题不能回避，主要是ERCP 相关胰腺炎发生率高（文献［24］报道12.0%，本研究为7.6%～12.3%），但因鼻胆管利于胆汁流通［23］，并没有发生重症胰腺炎，多数仅表现为一过性血淀粉酶升高（本研究为24.6%），均可自行缓解。

综上所述，多镜联合免T 管手术治疗胆囊结石合并胆总管结石效果较好，按胆总管直径优化适应证选择手术方式，安全性高，严重并发症少，住院时间短，患者舒适度高、远期生活质量好，具有更广阔的应用前景。