1例伴有先天性巨结肠Rubinstein-Taybi综合征的诊断

王凌燕，张建伟，刘玲，张丽丽，张莉，安会波

河北省儿童医院病理科，石家庄 050031

Rubinstein-Taybi 综合征（Rubinstein-Taybi syndrome，RSTS）又称宽拇指巨趾综合征（broad thumbgreat toe syndrome）、巨指（趾）综合征（broad digits syndrome），是一类罕见的常染色体显性遗传病，表现为多发性先天性异常综合征。RSTS 的主要特征是生长迟缓、小头畸形、面部畸形（如眼裂下斜、宽鼻梁和钩状鼻等）、宽拇指/踇趾、精神及运动发育迟缓等。除了可表现为中枢神经系统、心脏、泌尿生殖道和其他器官的畸形，RSTS还可能出现多种胃肠道异常，主要表现为进食困难、胃食管反流、肠旋转不良和便秘［1］，其中伴有先天性巨结肠的RSTS 相关报道较少。RSTS目前仍缺乏明确的诊断标准，主要依靠临床表现和基因检测。已知RSTS致病基因有两个：CREBBP（cAMP response element binding proteinbinding protein）基因及EP300 基因［2］。CREBBP 及EP300 基因具有很强的同源性，可编码转录共激活因子组蛋白乙酰转移酶（HAT）。研究［3］发现，约50%的RSTS 患者存在CREBBP 和/或EP300 基因突变，其中CREBBP 基因突变常见，EP300 基因突变少见。本研究回顾性分析了1例伴有先天性巨结肠的RSTS 患者的临床资料，总结其有效诊断方法，现报告如下。

1 资料分析

患儿，男，13 岁，12 年前因胎便延迟、腹胀行巨结肠根治术，术后病理检查可见狭窄段肠壁未见神经节细胞，可见粗大神经纤维；近残端肠壁肌间神经节细胞存在；移行段及扩张段肠管肌间均可见神经节细胞，明确诊断为先天性巨结肠，治疗好转后出院。术后断续便秘、腹胀、排便困难10余年，因症状加重2 个月再次入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体质量不详，产后24 h未排胎便。父母离异，其父为抑郁症患者，其母体健，非近亲婚配，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

入院时体格检查：体温36 ℃，心率90 次/分，呼吸22 次/分，血压110/65 mmHg，身高143 cm，体质量25 kg，BMI 为12.2 kg/m2，重度营养不良。精神、反应差。头发浓密，前发际线低，眉毛粗长，高拱形眉弓，内眦赘皮，上睑下垂，宽鼻梁，高腭弓，耳位低。漏斗胸，腹壁静脉曲张，腹胀明显，双拇指及踇趾宽大，肌张力稍低。脊柱及四肢无畸形。

入院时腹部立位平片检查可见部分肠管胀气。腹部彩超检查可见肠管大量积气，腹腔少量积液，胆囊内沉积物，左肾积水。血常规检查白细胞：13.0×109/L、中性粒细胞百分数66.7%、淋巴细胞百分数17.0%、红细胞4.52×1012/L、血红蛋白74 g/L、红细胞 压 积0.258 、血 小 板676×109/L、C-反 应 蛋 白61.08 mg/L；血清蛋白检查总蛋白38.4 g/L，白蛋白（溴甲酚绿法）：17.0 g/L、球蛋白21.4 g/L、白蛋白/球蛋白0.8、前白蛋白＜70 mg/L。

于本院行全结肠切除术。术中冰冻结肠组织病理检查显示肠壁炎细胞浸润，黏膜下见小血管壁增厚、管腔闭塞，结合患儿其他临床特征，考虑患儿存在多系统疾病，遂术中行腹直肌肌肉活检，病理结果显示肌纤维大小不等，可见单个和成簇萎缩肌纤维，萎缩肌纤维呈不规则形、条形、角形、椭圆形。HE染色后部分肌纤维可见肌膜下或胞质中单个或多个大小不等的空泡，空泡内可见颗粒样物质。改良Gomori’s 三色染色后部分肌纤维内部见深染区域，空泡边缘可见紫色颗粒，考虑患儿存在肌源性损伤。术后病理组织检查可见：全结肠肠壁充血、水肿，黏膜下及肌间见神经节细胞，发育不良，并见较多粗大神经纤维，部分肠壁纤维增生。

为明确病因，经我院医学伦理委员会批准（医研伦审第43号）同意，并与患儿家属沟通、签署知情同意书后，将患儿-80 ℃冻存腹直肌肌肉组织送至上海韦翰斯生物医药科技有限公司进行全外显子（含线粒体）组基因测序，结果显示患儿16 号染色体CREBBP 基 因（NM_004380.3）15 号 外 显 子 存 在c.2911A＞G（p.R971G）杂合错义突变，第2 911 位的腺嘌呤（A）突变为鸟嘌呤（G），导致第971 位的精氨酸被甘氨酸取代。根据美国医学遗传学和基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）序列变异解读标准与指南，该变异在gnomAD 数据库中东亚普通人群频率为0.000163，SIFT、Polyphen2、LRT，MutationTaster、FATHMM、MCAP、CADD、REVEL、dbscSNV 等9 种生物信息学蛋白功能预测软件预测该变异可能对基因或基因产物造成有害影响。

术后抗感染及营养支持等对症治疗后患儿出院。随访2年，目前患儿精神尚可，便秘腹胀症状好转，体质量增加缓慢，生长发育、智力及运动情况均较同龄儿差。

2 讨论

RSTS 于1963 年首次被报道［4］，发病无性别差异，发病率为1：100 000～1：125 000。迄今为止国外约有1 100 余例临床病例报道，国内仅有20 余例相关病例报道。多数RSTS 患儿出生后逐渐出现一系列独特的临床表现：包括典型的颅面畸形（前发际线低、拱形眉毛、眼裂下斜、眼睑下垂、内眦赘皮、斜视、突眼、鼻翼下方有小柱突出的鼻尖、宽鼻梁、钩状鼻、高腭弓、小下颌、牙齿错位、牙釉质发育不全、上唇短、鬼脸样笑容、耳位低、小头畸形等），宽踇指/趾，骨龄延迟，生长迟缓，言语发育落后，脑电图异常，智力障碍，隐睾，反复呼吸道感染，肾脏畸形，先天性心脏缺陷，便秘，胃食管反流，癫痫发作，肌张力低、瘢痕皮肤等［5］。约38%的患者存在胎儿宫内发育迟缓［6］。

RSTS为常染色体显性遗传，根据突变基因不同分为2型：RSTS-1型由CREBBP 基因突变所致，占所有病例的50%～70%，CREBBP 基因是位于染色体16p13.3上大小156 kb的区域，编码cAMP 调节的增强子结合蛋白（CBP），CBP 蛋白包含2 442 个氨基酸；RSTS-2型由EP300基因突变所致［7］，占所有病例的5%～8%，EP300 基因位于染色体22q13.2 上约88 kb 的区域，编码E1A 结合蛋白（p300），p300 蛋白包含2 414 个氨基酸；另外约30%RSTS 病例尚未找到致病基因。CBP 和p300 蛋白是普遍表达的核蛋白，既是转录辅助因子，也是重要的组蛋白乙酰基转移酶，可启动靶基因表达，对细胞的增殖、分化以及器官的发育形成有重要作用。CBP/p300 的功能失调还参与了人类多种疾病，如肿瘤、糖尿病、炎症、心脏疾病等的发病机制［8］，未见与先天性巨结肠发病机制相关性的报道。尽管CBP 和p300 蛋白两者有70%以上的序列同源性，但两者又各自拥有独特的细胞学功能，不可完全替代。目前对CREBBP 基因突变的报道有230 余种，包括无义/错义突变、缺失突变、剪切突变、插入突变、异位重排及大片段插入/重复突变。EP300 相关突变有9 个，包括无义/错义突变、缺失突变［9］。

本例患儿临床症状符合RSTS，表现为前发际线低，眉毛粗长，高拱形眉弓，内眦赘皮，上睑下垂，宽鼻梁，高腭弓，耳位低，漏斗胸，双拇指及砪趾宽大。其腹直肌肌肉全外显子测序显示存在CREBBP基因杂合错义变异，第2 911位的A 突变为G，导致第971位的精氨酸被甘氨酸取代（c.2911A＞G，p.R971G）。国外已有文献［10］报道在1例Rubinstein-Taybi综合征1 型患者中检出该变异。因此，本患儿诊断RSTS 综合征明确。其父母及相关家族内均未见类似病例，其同母异父弟弟未见类似临床表现，但此患儿父母离异，沟通困难，未能验证其父母基因类型，推测该患儿为新生突变。

先天性巨结肠的基本病理变化包括：结肠远段黏膜下及肌间神经丛中的神经节细胞缺如；无神经节段的肠壁黏膜下层及肌间肥大胆碱能神经纤维增生，形成所谓“肥大神经丛”结构［11］。根据此病理诊断标准本例患儿病理诊断先天性巨结肠明确。目前有便秘表现的病例约占RSTS 患者的40%～74%［12］，而有巨结肠表现的RSTS病例报道仅见数例［13］，病理活检证实为先天性巨结肠的病例罕有报道，目前国外仅见2 例报道。其中1 例依据临床症状诊断RSTS，并且病理诊断先天性巨结肠，但并未进行基因 检 测［14］。另1 例 为CREBBP 基 因 从 头 缺 失 的RSTS 患者，并且病理证实为先天性巨结肠［15］。目前，先天性巨结肠与RSTS之间的关系尚不清楚。已知先天性巨结肠是基因异质性的，目前涉及的基因有RET、GDNF、SOX1O、PHOX2B、HOXB5、NKX2.1、EDNRB、EDN3、ECE-1、ZFHX1B、KIAA1279 等，其中10q11 染色体上的RET 原癌基因是非综合征性巨结肠的主要致病基因，尚未提及CREBBP 基因在巨结肠中的相关作用。可伴发先天性巨结肠的综合征还有Goldberg-Shprintzen 综合征、McKusick—Kauffman综合征、肌肉萎缩症、肌营养不良症候群、Fryns综合征、弗赖恩斯综合征、奥斯科格综合征、戈尔登哈综合征、Lesch—Nyhan综合征、Toriello—Carey综合征、Pallister-Hall 综合征及副中肾管综合征等［16］。本例出现的先天性巨结肠是RSTS 的伴发症状还是偶然并发现象仍需后续研究证实，CREBBP 基因突变在其中作用仍需探讨。

RSTS基因型与临床分型的关系尚未明确，有文献［9］报道，CREBBP 基因缺失大小与疾病严重程度相关。也有研究认为，缺失片段的大小与严重程度之间并没有明显相关性。随着年龄的增长，RSTS患者的某些特征变得更加明显或恶化，尤其是颅面畸形、生长延迟及行为和精神问题。此外，RSTS 患者的良恶性肿瘤发病风险增高，如脑膜瘤、毛细血管瘤等。大多数RSTS患者可长至成年，一般寿命正常。

目前RSTS尚无诊疗指南，临床诊疗过程中主要是对症治疗。一些研究［9］在尝试应用组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂治疗，一些RSTS 小鼠模型的部分认知障碍可以通过HDAC抑制剂得到改善。

综上所述，本例病理检查明确诊断为先天性巨结肠的患儿临床症状符合RSTS，基因检测发现16号染色体CREBBP 基因外显子存在c. 2911A＞G（p.R971G）杂合突变。临床症状结合基因诊断结果明确诊断为RSTS。RSTS 的基因表型谱已有部分研究，但其临床表现还需大量的研究来扩展，其基因表型与临床表现的相关性仍需进一步探讨。