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风药在温病卫气营血治疗中的应用

2022-12-06王浩中白易灵韩玲玲王白雪

中医眼耳鼻喉杂志 2022年2期
关键词:温病蝉蜕防风

王浩中 白易灵 韩玲玲 王白雪

风药是指具有疏风、发散功能的一类药,其味辛,其性轻,具有清扬开泄,善行主动的特点[1]。风药起源于张元素《医学启源》中“药类法象”理论,张氏根据药物四性、五味、功能的不同,认为具有升发之性、味薄者为风药,分别用于治疗内风证和外风证[2]。李东垣将羌活、防风等风药广泛应用于脾胃诸病中,以其升发清阳的功能治疗脾虚气陷证,如柴胡、升麻、葛根等药[3]。

风药的作用可以概况为“升、散、透、窜、通、燥、动”[3],针对不同脏腑有不同的功用,作用于肺卫,可疏风解表,宣散透邪,宣肺通腑,祛痰化饮;作用于脾胃,可升发脾阳,行气化湿;作用于肝胆,可疏利肝胆,顺气导痰;作用于肾,可理血通络,通阳润燥;同时因其味辛,具有辛香走窜之性,可开郁畅气,走窜经络,在对温病发病过程中产生的痰、瘀等病理产物能发挥行气散结、祛痰化饮、活血化瘀的作用[4]。

温病的病机核心为“阳热拂郁”,它贯穿于温病卫、气、营、血四个阶段,遵照《素问·六元正纪大论》“火郁发之”,用药宜因势利导,以辛散之药宣透郁热,于寒凉之药中加入轻灵之品,于清降之力中复以宣散之性,则火郁得宣,透邪外出[5-7]。风药分为辛凉与辛温之品,各有不同,现就风药在温病卫、气、营、血中的应用作一概述。

1 风药在卫,辛宣透表

“温邪上受,首先犯肺”,热郁于肺,郁热自内而外达,出现风热表证,故有发热、微恶风寒、咳嗽咽痛、头痛口渴等表现,其病机为温邪犯表,肺卫失宣。叶天士云“在卫汗之可也”,在卫分阶段,当以辛凉轻剂,宣散透邪为务,俟郁热外透,表证自除矣,宜用轻清之品,宣散透达,使邪从腠理外出。而风药味辛入肺,轻透宣散,通玄达热,挟风则加入薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流。暑湿兼寒之证,风药自当使用,方能内清暑湿,外散表寒。以风热表证为例,当用温病第一方银翘散辛凉清解,发挥轻疏肺卫,透热达表之功。方中辛凉之品为主,复加辛温之品,辛凉风药如银花、连翘、薄荷等疏风清热,透热达表。合以辛温风药荆芥穗、淡豆豉既加强辛凉药解表散邪,同时又避免凉遏太过。临床中患者恶寒、无汗重,则说明邪气闭郁明显,当用辛温风药透邪外达。牛蒡子合薄荷疏散风热、清利头目,芦根、竹叶清热生津;桔梗、生甘草利咽止咳,全方凉温并用,疏清兼顾,使肺中郁热得以宣散,邪去热清则宣降得复,共奏辛凉透邪、祛邪外出之功[8-9]。

2 风药在气,清热透邪

邪气传入气分阶段,一方面邪正交争,里热炽盛,一方面热扰气机,气滞而郁,里热与气滞相合,形成郁热。热郁于内,故有大热、大汗、大烦渴、脉洪大或大便闭塞、脘腹痞满等表现,其病机为热郁气分、热炽津伤[10]。

以温热之邪为主,若为肠腑郁热证,自当不宜应用风药,当予以承气汤类泻下热结,急下存阴,使热邪外达。若为无形邪热弥漫于气分,叶天士云“到气才可清气”,当以清气法为务,同时因气分热盛伤津,宜早清郁热而挽救阴液,以苦寒、甘寒之品清气分之热。但寒凉之品轻则收引凝滞,重则阻遏气机,导致阳气闭郁,邪不外透,反而引邪深入[11]。应当在清气分之热的基础上佐少量辛透风药,如薄荷、蝉蜕等既可达热透表,又可避免凉遏气机。

以湿热之邪为主,若阳明胃热与太阴脾湿相合,热邪挟湿,形成湿热,湿热交蒸,郁于气分不易外散,应清热化湿、宣发郁热。湿为阴邪阻遏气机,火热为阳邪伤津耗液,湿热相合,构成一对矛盾体,难解难分,热邪宜清,但寒凉之性易壅塞凝滞湿邪,使湿邪内困;湿邪宜燥,但燥热之性易助长热邪,使热邪更甚。故使用少量风药如苏叶、防风、薄荷配伍在清热化湿药中,风动则湿化,在清热同时不使湿邪内困,在燥湿同时反制热性,既可疏化湿邪,又能行气宣散,防湿热之邪壅滞。若湿热夹风侵入经络脉隧致痉,当祛风化湿、清热通络,选用秦艽、威灵仙、苍耳子等药,如薛生白所言:“一则风药能胜湿,一则风药能疏肝也选用地龙诸藤者,欲其宣通脉络耳”;若湿邪蒙蔽上焦,当清宣上焦、芳香化湿,可与风药轻宣透邪、宣化湿邪等,使湿热之邪从气分宣透,胜湿燥湿。

3 风药在营,透热转气

邪热传入营分,脉管中阴液受损,同时邪热不得外越而郁于营分,故有身热夜甚、心烦不寐、斑疹隐隐等表现,其病机为营热阴伤,扰神窜络。叶天士云“入营犹可透热转气”,邪热初入营分,宜以咸寒之品清解营分热毒,甘寒之品滋养脉中阴液,并加入轻清透泄之品,给邪气以出路,同时防止滋腻碍脾。赵绍琴认为在清营热、滋营阴的基础上,再排除营热外达的障碍,包括形成的痰湿瘀滞等病理产物,使入营之热就能迅速运转出气分而解[12],而风药既可疏邪达表、轻透郁热,使热邪有外透之机[13],又可疏利气机,行气开郁,防止痰瘀湿滞阻碍气机;同时可提高药物的灵动性,防止碍脾呆滞,可达到透热转气、宣畅气机、宣展脾气的目的,如银花、连翘、竹叶、防风等。代表方如清营汤,清透养相结合,清营解毒、透热养阴。方中犀角、丹参、黄连凉营解毒、清心除烦;生地、麦冬、元参清热凉血、养阴生津,银花、连翘、竹叶芳香透达、轻清透泄,使邪热从营分转出气分而解。

4 风药在血,凉血散热

若温热、湿热之邪深入血分,一则热为血滞,络脉凝瘀,二则火热损伤血络,血溢脉外而成瘀,三则热伤阴血,耗伤血液而血虚,故有斑疹密布、各种出血症等表现,其病机为瘀热互结,动血耗血。叶天士云“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,宜清血分之热,如犀角、丹皮、赤芍、大青叶等凉血散瘀,入血分之药,佐辛凉风药使血分之郁向营分、气分透散,以驱散血分郁热,行脉中瘀血,避冰伏之虞,但不可单用或过用辛温升提的风药,导致动风、闭窍、加重出血,出现抽搐、神志昏聩、斑疹密布等危象。风药辛散清扬,可活血散瘀,行气透热,可达到透血分伏热、散血中瘀滞,减轻热瘀互结的病理改变,选药如桑叶、蝉蜕、荆芥、防风、白芷、独活等[13]。若温热之邪深伏阴分,邪热不甚,阴液未竭,当予以清热疏散之品透血分伏热,佐以风药宣透伏邪、领邪外出。若邪伏少阴,当予以淡豆豉宣发郁热;若邪伏少阳,当予以淡豆豉、柴胡、薄荷疏散透邪;若邪伏阳明,当予以薄荷、桑叶、蝉蜕开路透达。

5 典型病案

郭某,男,49岁,2020年11月29日就诊,以痒咳1月,伴咽干而痛为主诉就诊。患者1个月前出现咽痒、咽痛而咳,自行购买抗生素及止咳药未缓解,去年秋季曾出现同样症状,来诊时调治好转,现痒咳明显,咽干,咽痛,口苦,有黄白粘痰,流少量清涕,舌红少津,苔薄黄而干,脉浮细而数。诊断为秋燥,辨证为燥热犯肺,治法以轻宣温燥,润肺止咳,处方以桑杏汤加减化裁,药用:桑叶10g,杏仁10g,浙贝15g,南沙参30g,麦冬15g,生地15g,黄芩15g,瓜蒌皮15g,桔梗10g,前胡15g,蜜紫菀15g,蜜枇杷叶15g,蝉蜕5g,荆芥5g,防风5g。 3剂,2天1剂 。服用3剂后,自诉效果好,咳嗽减轻,原方又服3剂好转。

按:患者为中年男性,就诊时间虽然在11月29日,但发病在10月份,既往秋季曾出现过类似情况,舌质红少津,脉细数,考虑为阴虚体质,易感受燥热病邪,故出现咳、咽干、咽痛、粘痰、苔干等临床表现,患者痒咳,脉浮为夹有风邪。燥热犯肺,当以辛凉甘润,轻宣肺卫,用桑杏汤加润肺止咳药,考虑阴伤体质,加用麦冬、生地滋阴;燥热生风,加强了疏风药的应用,方中除凉疏燥热的桑叶、蝉蜕,配以辛温宣散的荆芥、防风,既有助宣燥散风治痒咳,又防滋阴呆滞碍脾胃,故能获得良效。

6 讨论和小结

温病其病机核心为“郁热”,邪气有从卫、气、营、血逐渐深入之势,“火郁则发之”,治当宣郁清热 使郁开热出,热有外达之路而散。风药味辛性轻,轻清上扬,可开达通路,疏利气机,给邪气外透之机,若为温热之邪,邪热郁于卫表,而致卫分证,治疗时应以开达腠理为主;里热炽盛,而成气分证,热者寒之,治疗时以清热为主,为防止过寒而凝滞气机,宜佐宣通之品;里热内陷,而成营血分证,治疗时以清营凉血为主,宜佐宣散之品透邪外出;若为湿热之邪,因其治疗的矛盾性,予性寒之品恐壅滞湿邪,予辛燥之品恐助长热邪,应用风药可开表宣散、燥湿胜湿。故在卫气营血阶段,均可应用风药使邪气散血分、透营分、出气分、宣卫分。

辛温风药宣透之力强于辛凉之药,且有助热之弊,治疗时应注意辛凉与辛温之品的配比与应用阶段,以平和之药为要,更不可重投、妄投,以免过于辛温发散耗气伤津。温病卫气营血各阶段均可运用风药,主要起“透”、“散”、“通”、“动”的作用。除了透邪外达、宣散伏热之外,温病中后期,出现痰、湿、瘀等病理产物时,能够用风药宣通气机、化痰通瘀。温病用清热滋阴,热者寒之是正治之法,或用辛凉之品以疏风散热、导邪外出,或用苦寒之品清热泻火,或用甘寒之品滋阴润燥,应用少量风药与寒凉药相佐,相反相成,既避免寒凉药物阻遏气机,困邪深入之弊,又使药物组方更具灵动之性,有利于脾胃运化,化解寒凉药物滋腻碍脾之弊。当然,温病中应用风药时要考虑药物性味、剂量大小、用药时间长短,方能到达预期效果。

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