风药在温病卫气营血治疗中的应用

王浩中 白易灵 韩玲玲 王白雪

风药是指具有疏风、发散功能的一类药，其味辛，其性轻，具有清扬开泄，善行主动的特点[1]。风药起源于张元素《医学启源》中“药类法象”理论，张氏根据药物四性、五味、功能的不同，认为具有升发之性、味薄者为风药，分别用于治疗内风证和外风证[2]。李东垣将羌活、防风等风药广泛应用于脾胃诸病中，以其升发清阳的功能治疗脾虚气陷证，如柴胡、升麻、葛根等药[3]。

风药的作用可以概况为“升、散、透、窜、通、燥、动”[3]，针对不同脏腑有不同的功用，作用于肺卫，可疏风解表，宣散透邪，宣肺通腑，祛痰化饮；作用于脾胃，可升发脾阳，行气化湿；作用于肝胆，可疏利肝胆，顺气导痰；作用于肾，可理血通络，通阳润燥；同时因其味辛，具有辛香走窜之性，可开郁畅气，走窜经络,在对温病发病过程中产生的痰、瘀等病理产物能发挥行气散结、祛痰化饮、活血化瘀的作用[4]。

温病的病机核心为“阳热拂郁”，它贯穿于温病卫、气、营、血四个阶段，遵照《素问·六元正纪大论》“火郁发之”，用药宜因势利导，以辛散之药宣透郁热，于寒凉之药中加入轻灵之品，于清降之力中复以宣散之性，则火郁得宣，透邪外出[5-7]。风药分为辛凉与辛温之品，各有不同，现就风药在温病卫、气、营、血中的应用作一概述。

1 风药在卫，辛宣透表

“温邪上受，首先犯肺”，热郁于肺，郁热自内而外达，出现风热表证，故有发热、微恶风寒、咳嗽咽痛、头痛口渴等表现，其病机为温邪犯表，肺卫失宣。叶天士云“在卫汗之可也”，在卫分阶段，当以辛凉轻剂，宣散透邪为务，俟郁热外透，表证自除矣，宜用轻清之品，宣散透达，使邪从腠理外出。而风药味辛入肺，轻透宣散，通玄达热，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。暑湿兼寒之证，风药自当使用，方能内清暑湿，外散表寒。以风热表证为例，当用温病第一方银翘散辛凉清解，发挥轻疏肺卫，透热达表之功。方中辛凉之品为主，复加辛温之品，辛凉风药如银花、连翘、薄荷等疏风清热，透热达表。合以辛温风药荆芥穗、淡豆豉既加强辛凉药解表散邪，同时又避免凉遏太过。临床中患者恶寒、无汗重，则说明邪气闭郁明显，当用辛温风药透邪外达。牛蒡子合薄荷疏散风热、清利头目，芦根、竹叶清热生津；桔梗、生甘草利咽止咳，全方凉温并用，疏清兼顾，使肺中郁热得以宣散，邪去热清则宣降得复，共奏辛凉透邪、祛邪外出之功[8-9]。

2 风药在气，清热透邪

邪气传入气分阶段，一方面邪正交争，里热炽盛，一方面热扰气机，气滞而郁，里热与气滞相合，形成郁热。热郁于内，故有大热、大汗、大烦渴、脉洪大或大便闭塞、脘腹痞满等表现，其病机为热郁气分、热炽津伤[10]。

以温热之邪为主，若为肠腑郁热证，自当不宜应用风药，当予以承气汤类泻下热结，急下存阴，使热邪外达。若为无形邪热弥漫于气分，叶天士云“到气才可清气”，当以清气法为务，同时因气分热盛伤津，宜早清郁热而挽救阴液，以苦寒、甘寒之品清气分之热。但寒凉之品轻则收引凝滞，重则阻遏气机，导致阳气闭郁，邪不外透，反而引邪深入[11]。应当在清气分之热的基础上佐少量辛透风药，如薄荷、蝉蜕等既可达热透表，又可避免凉遏气机。

以湿热之邪为主，若阳明胃热与太阴脾湿相合，热邪挟湿，形成湿热，湿热交蒸，郁于气分不易外散，应清热化湿、宣发郁热。湿为阴邪阻遏气机，火热为阳邪伤津耗液，湿热相合，构成一对矛盾体，难解难分，热邪宜清，但寒凉之性易壅塞凝滞湿邪，使湿邪内困；湿邪宜燥，但燥热之性易助长热邪，使热邪更甚。故使用少量风药如苏叶、防风、薄荷配伍在清热化湿药中，风动则湿化，在清热同时不使湿邪内困，在燥湿同时反制热性，既可疏化湿邪，又能行气宣散，防湿热之邪壅滞。若湿热夹风侵入经络脉隧致痉，当祛风化湿、清热通络，选用秦艽、威灵仙、苍耳子等药，如薛生白所言：“一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也选用地龙诸藤者，欲其宣通脉络耳”；若湿邪蒙蔽上焦，当清宣上焦、芳香化湿，可与风药轻宣透邪、宣化湿邪等，使湿热之邪从气分宣透，胜湿燥湿。

3 风药在营，透热转气

邪热传入营分，脉管中阴液受损，同时邪热不得外越而郁于营分，故有身热夜甚、心烦不寐、斑疹隐隐等表现，其病机为营热阴伤，扰神窜络。叶天士云“入营犹可透热转气”，邪热初入营分，宜以咸寒之品清解营分热毒，甘寒之品滋养脉中阴液，并加入轻清透泄之品，给邪气以出路，同时防止滋腻碍脾。赵绍琴认为在清营热、滋营阴的基础上，再排除营热外达的障碍，包括形成的痰湿瘀滞等病理产物，使入营之热就能迅速运转出气分而解[12]，而风药既可疏邪达表、轻透郁热，使热邪有外透之机[13]，又可疏利气机，行气开郁，防止痰瘀湿滞阻碍气机；同时可提高药物的灵动性，防止碍脾呆滞，可达到透热转气、宣畅气机、宣展脾气的目的，如银花、连翘、竹叶、防风等。代表方如清营汤，清透养相结合，清营解毒、透热养阴。方中犀角、丹参、黄连凉营解毒、清心除烦；生地、麦冬、元参清热凉血、养阴生津，银花、连翘、竹叶芳香透达、轻清透泄，使邪热从营分转出气分而解。

4 风药在血，凉血散热

若温热、湿热之邪深入血分，一则热为血滞，络脉凝瘀，二则火热损伤血络，血溢脉外而成瘀，三则热伤阴血，耗伤血液而血虚，故有斑疹密布、各种出血症等表现，其病机为瘀热互结，动血耗血。叶天士云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，宜清血分之热，如犀角、丹皮、赤芍、大青叶等凉血散瘀，入血分之药，佐辛凉风药使血分之郁向营分、气分透散，以驱散血分郁热，行脉中瘀血，避冰伏之虞，但不可单用或过用辛温升提的风药，导致动风、闭窍、加重出血，出现抽搐、神志昏聩、斑疹密布等危象。风药辛散清扬，可活血散瘀，行气透热，可达到透血分伏热、散血中瘀滞，减轻热瘀互结的病理改变，选药如桑叶、蝉蜕、荆芥、防风、白芷、独活等[13]。若温热之邪深伏阴分，邪热不甚，阴液未竭，当予以清热疏散之品透血分伏热，佐以风药宣透伏邪、领邪外出。若邪伏少阴，当予以淡豆豉宣发郁热；若邪伏少阳，当予以淡豆豉、柴胡、薄荷疏散透邪；若邪伏阳明，当予以薄荷、桑叶、蝉蜕开路透达。

5 典型病案

郭某，男，49岁，2020年11月29日就诊，以痒咳1月，伴咽干而痛为主诉就诊。患者1个月前出现咽痒、咽痛而咳，自行购买抗生素及止咳药未缓解，去年秋季曾出现同样症状，来诊时调治好转，现痒咳明显，咽干，咽痛，口苦，有黄白粘痰，流少量清涕，舌红少津，苔薄黄而干，脉浮细而数。诊断为秋燥，辨证为燥热犯肺，治法以轻宣温燥，润肺止咳，处方以桑杏汤加减化裁，药用：桑叶10g，杏仁10g，浙贝15g，南沙参30g，麦冬15g，生地15g，黄芩15g，瓜蒌皮15g，桔梗10g，前胡15g，蜜紫菀15g，蜜枇杷叶15g，蝉蜕5g，荆芥5g，防风5g。 3剂，2天1剂 。服用3剂后，自诉效果好，咳嗽减轻，原方又服3剂好转。

按：患者为中年男性，就诊时间虽然在11月29日，但发病在10月份，既往秋季曾出现过类似情况，舌质红少津，脉细数，考虑为阴虚体质，易感受燥热病邪，故出现咳、咽干、咽痛、粘痰、苔干等临床表现，患者痒咳，脉浮为夹有风邪。燥热犯肺，当以辛凉甘润，轻宣肺卫，用桑杏汤加润肺止咳药，考虑阴伤体质，加用麦冬、生地滋阴；燥热生风，加强了疏风药的应用，方中除凉疏燥热的桑叶、蝉蜕，配以辛温宣散的荆芥、防风，既有助宣燥散风治痒咳，又防滋阴呆滞碍脾胃，故能获得良效。

6 讨论和小结

温病其病机核心为“郁热”，邪气有从卫、气、营、血逐渐深入之势，“火郁则发之”，治当宣郁清热 使郁开热出，热有外达之路而散。风药味辛性轻，轻清上扬，可开达通路，疏利气机，给邪气外透之机，若为温热之邪，邪热郁于卫表，而致卫分证，治疗时应以开达腠理为主；里热炽盛，而成气分证，热者寒之，治疗时以清热为主，为防止过寒而凝滞气机，宜佐宣通之品；里热内陷，而成营血分证，治疗时以清营凉血为主，宜佐宣散之品透邪外出；若为湿热之邪，因其治疗的矛盾性，予性寒之品恐壅滞湿邪，予辛燥之品恐助长热邪，应用风药可开表宣散、燥湿胜湿。故在卫气营血阶段，均可应用风药使邪气散血分、透营分、出气分、宣卫分。

辛温风药宣透之力强于辛凉之药，且有助热之弊，治疗时应注意辛凉与辛温之品的配比与应用阶段，以平和之药为要，更不可重投、妄投，以免过于辛温发散耗气伤津。温病卫气营血各阶段均可运用风药，主要起“透”、“散”、“通”、“动”的作用。除了透邪外达、宣散伏热之外，温病中后期，出现痰、湿、瘀等病理产物时，能够用风药宣通气机、化痰通瘀。温病用清热滋阴，热者寒之是正治之法，或用辛凉之品以疏风散热、导邪外出，或用苦寒之品清热泻火，或用甘寒之品滋阴润燥，应用少量风药与寒凉药相佐，相反相成，既避免寒凉药物阻遏气机，困邪深入之弊，又使药物组方更具灵动之性，有利于脾胃运化，化解寒凉药物滋腻碍脾之弊。当然，温病中应用风药时要考虑药物性味、剂量大小、用药时间长短，方能到达预期效果。