1例节食减肥致重度营养不良并发再喂养综合征青少年患者的护理

晏东波

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

再喂养综合征是指长期饥饿或营养不良的情况下，患者因再喂养(口服、肠内营养、肠外营养)，重新摄入营养物质而发生体液电解质紊乱，以低磷血症为主要特征，由此产生呼吸困难、心律失常、意识障碍等全身各系统功能障碍的一系列症状，严重者可造成患者死亡[1-3]。我科2020年5月收治1例15岁重度营养不良的患者，住院期间发生再喂养综合征，虽然再喂养综合征存在致命危险，但通过早期发现，早期纠正电解质紊乱、补充维生素，合理营养支持，密切护理监测等，取得较好的临床效果及预后。

1 病例简介

患者女性，15岁。因“节食3月余，伴意识障碍1天”于2020年5月17日入院。患者于入院前3月余节食减肥，偶有乏力头晕。入院前8日纳差、乏力加重，被强迫进食后症状无改善，逐渐出现周身紫癜，乏力加重，意识恍惚，就诊于我院。查体：体温35.4℃，脉搏54次/分，呼吸14次/分，血压85/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SpO2）94%，神情淡漠，言语不流利，周身皮肤散在出血点及紫斑，巩膜黄染，腹部外形舟状腹，双下肢指凹性水肿。身高165 cm，体质量30 kg，体质量指数（BMI）11.02 kg/m2，NRS 2002营养不良风险筛查评分为3分，四肢肌力评分为3分。肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）534.9 U/L，谷草转氨酶（AST）714 U/L，总胆红素（TBIL）105 umol/L，直接胆红素（IBIL）77.6 umol/L，钾（K）2.5 mmol/L，B型钠尿肽（BNP）998.9 ng/L，凝血时间延长，凝血酶原时间（PT）19.1 s，部分活化凝血酶原时间（APTT）42.1 s，随机血糖（GLU）0.9 mmol/L，毒物检测未检出药物成分。入院诊断为“重度营养不良，亚急性肝衰竭”。鼻导管吸氧，给予纠正凝血功能，保肝治疗，支链氨基酸防止肝昏迷，抗炎、抑酸、补液治疗。入院后15小时患者突发四肢抽搐，呼吸浅弱，予咪达唑仑静脉推注后抽搐不缓解，予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，予多巴胺维持血压。化验回报：钙（Ca）1.95 mmol/L，磷（PHOS）0.17 mmol/L，镁（Mg）0.47 mmol/L，肌红蛋白（cTn）＞400 ng/mL。考虑患者出现再喂养综合征。调整治疗为甘油磷酸钠5～10mL/d，Vit B110 mg每12小时1次，补钾、补钙、补镁，调节水电酸碱平衡。尿少配合CRRT治疗。补悬浮红细胞，新鲜冰冻血浆、冷沉淀，纤维蛋白原，血小板，维生素K纠正贫血及凝血功能障碍。呼吸机支持治疗配合纤维支气管镜肺泡灌洗。初期喂养原则为降低热量，减少糖的摄入。入院后第10日行气管切开术，患者神志逐渐转清。制定营养目标并逐步从全胃肠外营养到肠内营养过渡。间断脱机，入院第35日彻底脱机，请康复科进行康复锻炼。入院第86日气管切开处缝合，入院第96日患者病情好转康复出院。

2 护理

2.1 管路护理

2.1.1 防脱管

2.1.1.1 气管插管 患者前期有经口气管插管辅助通气，每班检查气管插管深度，插管上粘贴标识并做好重症记录。使用囊压表每4小时检查插管囊压变化并记录。不在患者咳嗽时检测，以免数值错误。气囊压力以25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）为宜，配合最小漏气技术进行气囊的管理。系带松紧度以能容纳1指为宜。患者治疗期伴水肿，给予CRRT治疗及利尿剂后水肿消退，适当调节固定带松紧度避免导管脱出。根据患者肌力、意识、谵妄、疼痛水平综合动态评估脱管风险，患者偶有躁动及谵妄，加之面部瘦弱插管固定器不易固定，在固定器粘合处使用粘膏或加用寸带双重固定。做好患者心理护理及必要的约束。

2.1.1.2 中心静脉导管 每班评估中心静脉导管使用情况及置入深度，准确填写中心静脉查检表。患者皮下脂肪少，凝血功能差，选择思乐扣加透明贴膜配合3M医用粘贴高举平台法固定中心静脉导管，患者出汗较多时随时更换固定粘贴。患者翻身及康复锻炼期间做好导管安全监督及合理固定，在肢体锻炼前使用输液延长管增加输液管长度，增加固定粘贴，避免过度牵拉致导管脱出。

2.1.1.3 其它管路 使用高举平台法固定导尿管及鼻肠管，鼻肠管在鼻部及脸颊部双固定，每班评估深度。尿管定期更换，防止水囊老化破裂造成导尿管脱出。翻身、搬运前查看导管固定情况，功能锻炼时加强固定，避免导管脱出。

2.1.2 防堵管

2.1.2.1 防止气管插管堵塞 患者凝血功能差，为防止黏膜损伤，造成出血，吸痰时严格评估吸痰指征，按需吸痰。吸痰压力宜-120～-80 mmHg，痰液黏稠时增大负压[4]。后期患者行气管切开，切开处间断渗血，及时给予换药，并配合使用3M泡沫敷料覆盖，及时吸引，防止阻塞气道。患者利尿期间痰液性状黏稠，将雾化吸入由每日2次调整为每日3次，设气道温-湿化目标为：分泌物稀薄，能顺利吸引，听诊无干鸣音和大量痰鸣音为宜。湿化温度设定较高时冷凝水会相应增加，注意及时倾倒，防止误吸。使用人工鼻通气时及时检查人工鼻通气情况，遇痰痂阻塞时及时更换，不与主动湿化和雾化同时使用，防止造成气道阻力过高影响通、换气。

2.1.2.2 防止中心静脉导管堵塞 中心静脉导管在使用过程中每4小时脉冲式冲管1次，当输注脂肪乳、血液制品等高黏滞性液体时增加冲管次数。不同药物间推注间隔生理盐水，注意药液间配伍禁忌。为避免封管时血液返流于导管末端，在正压封管瞬间关闭导管锁。

2.1.2.3 防止其它管路堵塞 使用营养泵鼻肠管鼻饲，随鼻饲量及潴留情况调解鼻饲速度，温水每4小时冲管1次，防止阻塞。防止尿管打折、扭曲，保持通畅，出现尿液浑浊或者血尿时及时告知医生，必要时膀胱冲洗。

2.1.3 预防感染 患者营养差，免疫力低下，病情危重，侵入性操作多，导管多，均增加感染风险。加强感染的预防，密切监测炎症数值和细菌学回报及体温变化。

2.1.3.1 预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生 采用预防VAP护理套餐对患者进行护理[5]，床头抬高角度30°～45°，及时翻身，加强叩背、吸痰，配合纤维支气管镜肺泡灌洗。呼吸机管路每周更换，污染时及时更换。吸痰时严格执行无菌原则，每班填写重症记录，合理评估尽早脱机。患者气管切开后间断出现鼻饲液返流情况，评估后更换鼻肠管进行喂养，减少返流，减少误吸。

2.1.3.2 预防导管相关性血流感染 由于患者血压低使用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压，置入中心静脉导管。置管时保证最大无菌屏障和无菌操作，及时评估导管使用情况，做好记录。患者凝血功能差，导管置入处频繁渗血，采用无菌纱布外覆盖透明贴膜的方式进行固定，置入后沙袋局部加压止血6小时，减少出血和换药次数。按时正确脉冲式冲封管，防止由于冲管不到位，造成药液、血液制品及脂肪乳等引起导管感染。

2.1.3.3 预防尿路感染 密切观察患者尿液颜色及有无絮状物，每日会阴冲洗2次，大便污染后及时消毒。患者留置尿管时间较长，按要求及时更换尿管及尿袋。2周更换尿管，1周更换尿袋，更换时严格无菌操作。导尿系统保持密闭，尿袋低于耻骨联合膀胱水平，防尿液逆流。

2.2 营养支持

2.2.1 制定营养计划 根据NICE指南标准[6]对营养支持后出现再喂养综合征的ICU患者予24～48小时内开始低热量营养支持，在48小时内热量摄入限制为个人热量目标的25%，逐步每日增加25%的热量，直至达到个人标准目标热量需求。喂养方式以肠外营养为主，肠内营养为辅，逐渐过渡到肠内营养为主。先短肽型，后蛋白型，补充需要的营养物质。热量供给由10 kcal／（kg·d）逐渐增加至15 kcal／（kg·d），每24～48小时总量增加200 kcal，热量供给为30 kcal／（kg·d）。早期禁食，肠外营养主要以静脉高营养治疗，给予20%中／长链脂肪乳注射液，复方氨基酸18AA-Ⅱ、丙氨酰谷胺酰胺，水溶性及脂溶性维生素、多种微量元素、高糖等，静脉高营养由中心静脉以50 mL/h速度输注，利用微量泵泵入胰岛素控制血糖水平。评估患者开展肠内营养时机，腹胀消失、肠鸣音恢复，无肠梗阻后可逐步开展肠内饮食。肠内营养启动配合肠外营养，予百普力鼻饲，由50 mL逐渐过渡至250 mL，用营养泵加温鼻饲，速度20 mL/h。后期逐渐过渡到以肠内营养为主，逐渐停肠外营养。加量百普力1 000 mL，鼻饲，速度50 mL/h，循序渐进。后期患者病情稳定，可经口进食流质、果汁、奶制品至软食，配合肠内营养剂支持。营养支持期间配合补充白蛋白，每周测量体质量。患者出院时体质量增加到35 kg。

2.2.2 电解质及维生素的补充 再喂养综合征重要原因是维生素B缺乏，因为当重新开始肠内营养时，糖代谢和蛋白质合成的增强大量消耗维生素B1[7]，在肠外营养和肠内营养时，应持续补充维生素B。遵医嘱予维生素B1100 mg静脉注射每12小时1次，过渡至口服B族维生素每日3次。水溶性及脂溶性维生素、多种微量元素及甘油磷酸钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、10%氯化钾入营养袋静脉输注。补充期间密切监测电解质和维生素水平。

2.2.3 相关营养指标的监测 治疗期间严密监测血生化和微量元素水平，根据实验室数据及时纠正电解质紊乱、补充和调整微量元素及白蛋白等营养物质。每周测量体质量1次，及时了解患者的营养状况，及时发现液体潴留，根据患者体质量和病情调整入量，防止容量超负荷致充血性心力衰竭。该患者经治疗与护理后，血生化检查结果逐渐正常。

2.3 皮肤护理 患者经口气管插管初期使用插管固定器进行插管固定，3日后患者口唇破溃，考虑患者神志不清，间断抽搐，不适合单纯的导管固定，改为牙垫辅助防咬管。患者皮肤水肿，皮层薄，易出现皮肤破溃，不适合胶布固定，选择寸带固定法固定气管插管。患者瘦弱，骨隆突突出，责任护士密切观察患者骨隆突处皮肤受压情况，压疮高风险部位如骶尾部、双侧髋部、肩部、耳廓及足跟足踝部皮肤给予3M泡沫敷料保护，骨隆突处使用软枕减压。每2小时协助翻身，配合使用电气褥，保持皮肤清洁、干燥。患者肠内营养启动后出现排便次数增加，大便稀薄，增加了失禁性皮炎的风险。大便后使用3M皮肤清洁剂进行皮肤清洁，前期使用透明贴保护肛周皮肤，但由于排便次数多，加之患者臀部脂肪少、骨隆突突出，透明贴不易粘附紧密，需频繁更换。后期改用肛周涂抹凡士林和高效保湿润肤霜后配合3M液体辅料喷涂，在大便与肛周皮肤间形成保护膜，临床效果较好。

2.4 安全护理

2.4.1 用药安全 患者前期频发抽搐，间断予咪达唑仑镇静，由于咪达唑仑应用时对血压影响较大，故使用微量泵严格控制速度，严密监测血压及呼吸情况。患者糖代谢紊乱，使用胰岛素泵入时密切监测血糖水平防止低血糖的发生。

2.4.2 密切监测病情变化 再喂养综合征出现低镁血症和低钾血症可引起心律失常、疲乏无力、感觉障碍、昏迷和横纹肌溶解等临床症状。密切监测心率、心律、血压变化，早期识别恶性心律失常，备好除颤设备。密切观察尿量及尿色，病情变化及时报告医生，保证患者安全。

2.4.3 防坠床、防跌倒 责任护士动态评估患者认知、肌力、活动程度，患者治疗期间出现躁动及谵妄情况，在其床头悬挂“防坠床”的警示标识，在病情需要时，给予必要的约束措施及镇静治疗。待患者病情允许转入ICU过渡病房后，做好患者及家属的安全意识宣教，告知患者呼叫器的正确使用，并在家属及护士协助及监督下活动。合理评估患者肢体功能锻炼的程度及时间，防止因过度锻炼造成跌倒的发生。

2.4.4 安全使用约束带 在患者使用约束期间动态及综合评估患者脱管风险及局部皮肤情况。每2小时松解约束带，查看局部皮肤情况、血运情况，保持肢体功能位。患者蛋白低手部水肿，使用软枕抬高双上肢，促进回流，缓解手部水肿情况。在水肿消退后动态评估约束带松紧程度，防止过松造成脱出。在患者神志转清及可配合治疗时及时解除肢体约束。

2.5 康复锻炼 患者入院时肌力均为3级，随病情进展，意识不清，肌力降为0～1级。患者入院3周后神志恢复、病情较稳定，经过评估后进行康复锻炼。由医院康复科康复师及责任护士共同对患者进行每日按运动计划的康复锻炼，先小指关节松动治疗，防止关节囊挛缩。过渡到大关节运动，进行肌力的分级训练，肌肉按摩等。当患者可以配合时进行呼吸肌训练，包括膈肌训练、腹式呼吸、咳嗽训练等。在锻炼时注意患者的安全监测和防护。患者病情好转后由ICU监护病房转至ICU过渡病房，并允许1名家属陪伴，这期间充分发挥了家属的配合作用，既节约了人力资源，又利于护患的沟通合作[8]。患者出院时上肢肌力达4级，下肢肌力达3级，可自行借助轮椅活动。出院后继续定期康复科理疗，通过随访得知，患者出院后3个月肌力恢复正常。

2.6 心理护理及健康教育 患者为青少年女性，父母离异，因节食导致疾病状态并耽误学业。护理人员给予耐心的心理指导和健康教育。向患者详细讲解患者年龄正值青春发育期，需要各种营养，营养不良会造成的严重后果。多交流，多引导，并增加其自信心。医护人员帮助其父母了解患者想法，引导父母为患者提供精神支持和治愈信心，增加其幸福感和满意度，促进患者身心康复。

3 小结

在护理本例再喂养综合征患者的过程中，我们首先重视营养评估、重视电解质失衡及维生素缺乏等的综合评估。对长期禁食患者开始再喂养前，进行系统评估是否存在再喂养综合征的危险因素，避免与多器官功能障碍相混淆[9]。再喂养前制定合理计划，配合维生素及电解质的补充，密切监测患者各项生理生化指标和血糖的变化。患者住院时间长达96日，从经口气管插管到气管切开，最后气管切开缝合后进行鼻导管吸氧，过程漫长，病情反复。在护理上除了配合治疗，还应加强气道管理，防止脱管及痰液、血液堵管。患者管路多，应用时间长，做好导管感染控制尤为重要。此外还应重视皮肤护理，谵妄期安全防护，防止坠床跌倒等。在患者病情稳定后开展早期肢体功能锻炼，与康复科进行了积极的合作和配合，制定康复计划。本例为青少年患者，正处于青春期，在护理该患者过程中，重视正确的沟通方式和有效的心理护理，为今后的护理工作奠定了基础。