网络化认知训练在癌症相关认知障碍患者中的应用现状

冯丽娜 贺瑾 张会来

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

癌症相关认知障碍（cancer related cognitive dysfunction，CRCD）是指癌症患者在治疗过程中或治疗结束后出现的认知功能改变，主要表现为记忆功能、言语功能、思维过程和注意力的损伤[1]。近年研究表明，约13%~70%的患者接受化疗后出现不同程度的认知改变[2-3]，甚至25%～35%的患者在治疗后数年持续存在认知障碍，为患者的工作、生活及心理带来了不良影响，导致其生存质量的下降。目前关于癌症相关认知障碍的非药物干预研究诸多，干预方法主要包括认知训练、有氧运动、冥想放松、脑电生物反馈等[4]。网络化认知训练，是通过网络信息及通讯技术等科技手段进行大脑认知训练，包括以多媒体为媒介的认知训练和计算机化认知训练程序。人类大脑的结构和功能会受学习、训练、经验和环境等因素的影响，具有高度的可塑性[5]，通过认知训练刺激大脑的可塑性，促进大脑新陈代谢，针对性的训练患者的记忆功能、执行功能等，从而改善患者的认知功能。

本文对网络化认知康复训练在癌症相关认知障碍患者中的应用研究进展进行综述，旨在为我国癌症相关认知障碍患者制定网络化认知训练方案提供参考依据。

1 网络化认知训练形式

1.1 以多媒体为媒介的认知训练 主要是基于网络信息平台，通过线上视频、会议、培训等形式进行认知康复训练，多以模块形式来完成。包括CRCD相关教育、自我意识训练、压力管理、自我调节训练、认知补偿策略训练等模块。治疗师通过视频会议等形式指导参与者循序渐进完成模块任务，患者自行训练，并按时随访，解决患者的认知疑问及训练相关问题[6-7]。

1.2 计算机化认知训练程序 计算机化认知训练的方法和内容用计算机语言进行编程，患者通过计算机终端进行认知功能的训练，以延缓练习者认知功能衰退。国内外关于计算机化认知训练程序较多，包括Posit Science R、Brain HQ、虚拟认知康复系统及视听统合训练等认知训练程序[8-10]，计算机认知训练系统多包括注意力、记忆力、处理速度、执行功能等多模块训练，模块内包括各项针对性游戏训练项目，将脑科学和临床技术相结合，通过轻松的游戏式健脑训练，达到脑功能提升和康复效果。

2 应用效果评价

2.1 主观认知功能指标

2.1.1 癌症治疗功能-认知功能 癌症治疗功能-认知功能（FACT-Cog）是患者主观认知功能的主要评估工具，包括感知到的认知障碍、其他人的评价、感知到的认知能力、对生命质量的影响4个维度，总分越高，表示认知功能越好。MIHUTA等[6]对40例存在认知障碍的癌症患者应用网络为基础的认知康复训练，包含4个模块，每个模块包括心理教育，放松，策略培训。参与者在4周内每周完成1个模块，结果显示，以网络为基础的认知康复训练可以改善患者自我报告的认知功能。FERGUSON等[7]对27例乳腺癌认知障碍的患者应用以视频会议为基础的注意力和记忆力训练，内容包括关于CRCD的教育、自我意识训练、压力管理和自我调节、认知补偿策略培训，每周1次，每次30～40分钟，连续8周。结果显示，参与者在自我报告认知障碍方面有所提高，且满意度高。VON等[8]对59例主诉认知障碍的乳腺癌幸存者采取不同的认知训练，对其中30例进行记忆训练课程培训与练习，对29例应用以Insight程序（Posit Science R）进行信息处理练习，练习包括时间顺序判断、辨别、空间匹配、跨度、指令跟随和叙事记忆任务等。两种干预方式，均可改善患者的主观认知功能。但2个月后随访，30例采用记忆训练课程培训练习的患者FACT-Cog评分仍不断增加，存在明显优势，另29例应用Insight程序进行信息处理练习的患者则无明显改变。网络化/计算机化认知康复训练可以提高患者FACT-Cog评分，但长期效果有待进一步研究。

2.1.2 其它主观认知指标 其它主观认知指标涉及认知失败（Cognitive Failures Questionnaire，CFQ）、患者自身功能评估（PAOFI）、蒙特利尔认知功能评估（MocA）等评价工具。①认知失败：是由Broadbent等编制的单维度结构问卷，包含了注意、记忆和行动机能3方面的过失，总分越高，认知失败程度越高，国外部分研究采用CFQ评价癌症患者的认知功能。DAMHOLDT等[11]针对94例女性乳腺癌伴认知障碍的幸存者应用网络为基础的认知训练程序HappyneuronPro C，进行注意力、处理速度、学习记忆、工作记忆和解决问题的能力的训练，每天30分钟，每周5天，持续6周。干预后，CFQ评分并未明显下降，基于网络的认知训练并未改善患者的主观认知功能。②患者自身功能评估：是患者自己对“日常任务和活动中自身认知功能”的评价。WU等[12]对40例前列腺癌认知障碍的患者，应用Brain HQ视觉训练软件，包含5个视觉注意和信息处理练习，每天1小时，每周5天，共持续8周。结果显示，网络化认知训练对PAOFI自我报告认知障碍无明显效果。③蒙特利尔认知功能评估：是对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具，内容包括视觉空间、执行能力、物体命名、注意与集中、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力，总分0～30分，患者受教育年限≤12年总分加1分，≤26分为认知功能异常，评分越低认知功能越差。陈肖敏等[13]对80例化疗相关认知障碍的患者，应用网络虚拟认知康复训练系统进行认知干预训练，每日训练1次，每周训练5次，持续8周，应用MocA进行自身干预前后效果比较。结果显示，患者MocA得分明显提高。网络化认知训练也可能对癌症患者的主观认知功能效果改善不显著。

2.2 客观认知功能指标

2.2.1 执行功能 执行功能是高级认知功能过程，是指有效地启动并完成有目的活动的能力[14]。癌症治疗所致的执行功能受损主要表现在认知灵活性、多任务处理、计划和注意力的下降。KESLER等[15]针对21例乳腺癌认知障碍患者，应用计算机的认知培训程序进行认知训练，包括认知灵活性、工作记忆、处理速度和口语流利度等训练，每次20～30分钟，每周4次，持续12周，共48次，并采用威斯康星卡片分类测试（WCST）、Delis-Kaplan执行功能系统、霍普金斯语言学习测试修订版（HVLT-R）等工具进行效果测评。结果显示，基于计算机的家庭认知培训可以使长期生存者的认知灵活性，言语流畅性和处理速度显著改善。MENESES等[9]针对30例乳腺癌认知障碍患者，应用Brain HQ进行注意力训练，每周完成2小时培训，总计10小时，在6～8周内完成，采用NIH Toolbox Cognition Battery进行评估。结果显示，家庭式计算机化培训提高了患者执行功能的客观指标，且随着时间的延长，效果优势明显。谭婷婷等[16]针对40例乳腺癌化疗伴执行功能障碍的患者，应用视听统合训练（六六脑康复系统），住院期间每天1次，每次20分钟，共4个周期（26天为1个周期），出院休养21天，患者居家自由选择时间继续进行训练，1周5次，每次20分钟，共4个周期，采用执行缺陷综合征的行为学评价（BADS）测试。结果显示，视听统合训练有助于改善乳腺癌化疗患者执行功能。网络化认知康复可以改善癌症患者的执行功能。

2.2.2 记忆功能 记忆是人脑的一种高级功能，记忆功能是人脑贮存和提取信息的能力[17]，癌症相关记忆功能障碍主要表现在瞬时记忆、延迟记忆等下降。BRAY等[18]针对121例癌症化疗相关认知障碍的患者，应用insight计算机认知康复训练，每节40分钟，每周4节，持续15周。结果显示，网络为基础的康复训练在视觉情景记忆、视觉学习与记忆、工作记忆整合等客观指标方面差异无统计意义。DAMHOLDT等[11]对157例女性乳腺癌伴认知障碍的幸存者研究结果显示，在数字广度测验中，仅倒背指标存在统计学差异，而正背指标无区别。WU等[12]对60例前列腺癌认知障碍的患者的研究结果显示，网络化认知训练软件对改善患者记忆功能无明显效果。VON等[8]针对88例主诉认知障碍的乳腺癌幸存者的研究结果显示，网络认知训练可以改善患者的瞬时记忆和延迟记忆功能。网络化认知康复训练对癌症患者记忆功能效果不明确。

3 存在的问题

综合文献分析，网络化/计算机化认知康复训练对癌症患者主观认知功能、执行功能、记忆功能具有一定的改善作用，但部分研究显示无明显作用，具体效果有待进一步验证。

3.1 各个研究结果异质性较大 通过文献检索发现，网络化认知康复训练形式多样，干预时间跨度较大（4～15周），主观和客观测评工具不同，尤其是客观认知指标测评选择的是各种神经心理测评指标，且大部分研究是家庭认知训练干预，对完成质量的把握难度较高，因此可能导致各项研究结果的差异性。

3.2 长期效果未显优势 多项研究显示，网络化认知训练一定程度上改善患者的认知功能，但经过几个月随访后，个别患者认知评分不升或有所下降，长期效果不佳，有待进一步的研究。

3.3 研究对象的局限性 研究对象多以乳腺癌幸存者为主，集中在女性，平均年龄在50岁左右，病种、性别、年龄等的特殊性与局限性，使结果存在一定的局限性。

4 展望

通过对既往文献的回顾发现，网络化认知康复训练，以人体大脑的可塑性为理论基础，利用互联网技术构建网络化认知康复训练系统，使训练不局限于场所变化，科学简便且具备一定的趣味性，患者易于接受，具有一定的效果和可实施性。但目前我国网络化认知康复训练在癌症相关认知障碍中的应用仍处于探索阶段，相关研究结果较少，实证研究不足。同时，缺乏神经心理认知评价指标，国内对于效果的评价以常用测评量表为主，缺乏如数字广度测验、听觉学习测验等神经心理学指标，使得结果评价的客观性不够。由于缺乏长期效果的监测，国外多项研究均进行了干预后的随访观察，而国内的研究并未进行随访，无法验证网络化认知康复训练的长期效果。建议今后研究者能够多开展网络化认知康复训练的干预实证研究，在前人研究基础上完善研究设计方案，进一步探讨其应用效果，并探索一种适合于我国国情的癌症相关认知障碍干预系统，提高癌症幸存者生存质量。