应用暴力降阶技术对1例精神障碍暴力发作患者的护理

李亚玲 周伟 谭凤玲 邓娟

（广州市民政局精神病院，广东 广州 510430）

精神障碍患者暴力攻击通常是指患者一种强烈的攻击行为，对自己、他人和环境做出危害，是精神科最为常见的急危事件之一，具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象及环境造成不同程度的伤害，甚至威胁生命[1-2]。调查显示，精神科医护人员遭受的攻击最多[3]，以身体攻击和语言攻击为主[4]。对精神障碍患者攻击的护理方法主要包括暴力降阶及相关的医学评估和精神病评估、药物疗法、约束和隔离。暴力降阶是包括沟通、自控、评估、行动和安全的集合术语，旨在消除或减少患者的攻击或激越，同时消除或减少强制约束[5]。在国外，首先使用语言和非语言降阶策略，帮助患者平静下来，建立医患和谐关系。如果降阶策略不起作用，特别对于病源性的精神障碍患者，建议使用最低剂量的药物。虽然约束能有效暂停暴力行为，但是约束过程中会使医患双方受到伤害，建议尽量减少使用[6]。我科曾收治1例精神障碍暴力发作患者，成功应用暴力降阶缓和暴力升级，最后使患者恢复平静。现将护理体会介绍如下。

1 暴力降阶技术的作用机制

英国国立临床规范研究所（National Institute for Clinical Excellence）界定暴力降阶为社会心理干预，作为应对精神障碍患者的暴力和攻击的首选措施。精神障碍患者的暴力行为受精神症状的影响，自我控制能力下降，患者处于兴奋状态时精神运动性普遍增高，易激惹、冲动和暴力行为往往成为患者解决问题的唯一方式，其发生也有一定规律可循[7]。4步暴力降阶护理能有效缓解患者症状，阻止暴力升级。现场评估：观察和识别精神病患者常见的暴力预警信号，评估患者的情绪状态或当前形势，必要时利用患者的记录信息判断患者的预期趋势。同时，识别和减轻引起躁动的原因。安全：将患者转移到安静的地方，避免冲突进一步升级。澄清：通过语言和非语言沟通理清引起冲突的根源。解决问题：通过移情、协商使医患目标趋于一致，解决引起冲突的问题。移情指理解别人的观点，并表达这种理解和帮助意图[8]。真正有可能使精神障碍患者放弃工具性攻击，源于他们对医护人员担忧的反应、感知和预测，并产生攻击抑制[9]。如果精神障碍患者没有受到移情影响，不能产生攻击抑制，可通过协商策略来改变患者的目标。

2 病例简介

患者男，65岁，汉族，未婚，文盲。因“乱语，疑人害，打骂家人30余年，加重半年”于2018年6月28日转入我院综合区。患者入院检查：右侧颞部有一4 cm×5 cm凹陷，意识清，呼之能应，对答切题，定向力准确，被动接触，注意力不集中，自知力差，思维紊乱，情感欠协调。危险行为及危险性描述：易激惹、无故骂人、企图打人及生活无法自理。患者暴力行为与其思维紊乱、自知力差、情感欠协调、易激惹有关。根据ICD-10诊断标准，入院诊断为脑外伤所致精神障碍。入院后予口服阿立哌唑口崩片，每天5 mg。患者偶有发作，主要表现为语言攻击和毁坏病房设备。冲动行为风险评估8分，属于高度危险。

入院第2天采取以下护理措施：①严密观察患者妄想的内容及相应的情感反应，对异常行为进行劝说和阻止，防止发生意外；②加强巡视，必要时隔离，也可遵医嘱，釆取保护性约束措施；③对物品、环境加强检查，特别是床单元检查，防止患者在精神症状支配下存放危险物品，导致危险行为的发生。入院第5天，患者拒绝服药，反复暴力威胁工作人员，按照修改版外显攻击行为量表总加权分为4分。劝说服药时，患者情绪异常激动，予保护性约束时，患者摔坏椅子，手拿被摔坏椅子的一节木棍，按照修改版外显攻击行为量表总加权分为8分。予引导式教育仍无缓解，吵嚷不停，手拿木棍敲打桌子，按照修改版外显攻击行为量表总加权分为10分。患者表示拿木棍防止别人害他，向靠近他的工作人员挥动木棍，外显攻击行为量表总加权分为14分。采用暴力降阶缓和，患者逐渐减少敲打桌子、辱骂工作人员。最后，暴力风险降到可控范围，不再吵嚷和敲打桌子，外显攻击行为量表总加权分为0分。

3 暴力降阶护理

3.1 现场评估 现场评估有效的措施是识别警告信号：识别增加或延长的不安、身体紧张、踱步、重复动作、无法静坐；识别全身系统过度兴奋，呼吸和心率加快、肌肉抽搐、瞳孔扩张；识别说话的音量增加，动作不稳定；识别不满、拒绝沟通、退缩、恐惧、刺激；识别带有暴力内容的妄想或幻觉；识别口头威胁或手势，如指着、咒骂、辱骂、猛击物体；识别要么紧盯着看，要么避免目光接触。在病房，患者不停用木棍敲打桌子，漫骂工作人员。其行为明显偏离正常的表现，会对其他患者、环境、工作人员造成严重影响。鉴于其行为存在危险性，需要立即干预。通过查阅患者记录信息，初步判断吃药、保护性约束是导火线。由于患者手里拿着木棍，护士不适宜单独上前劝阻，请值班医生共同处理。患者见人多，反而更加暴躁。

3.2 安全 有效的安全措施：意识到并清除或稳住潜在的利器、危险和导火线；注意环境和环境中其他人（患者、访客、团队成员等）的安全；如果涉及武器，工作人员应要求将武器放在中立地点，而不是交出来；避免孤立，懂得寻求帮助，知道是否需要后援；设法争取同事的帮助来转移其他患者。例如，预先安排好的“密码”系统可能会提醒其他同事，用语音和关键字发送和情境无关的求助信号；了解应对危机的支持资源和程序；不要以任何理由背对着患者；如果有时间，在走到患者身边之前，取下宗教、政治饰物和珠宝；给患者留出足够的个人空间，使自己的身体与患者成45°角，进入病房前先征得患者同意；小心（不要害怕）接近患者，避免吓到他们；将患者移至其他工作人员可以看到的平静区域；提前将其他患者从该区域移走，调暗灯光、降低噪音、使房间安静；计划一条逃生路线，知道如何撤退；向患者保证不会对他们或其他人造成伤害。在本例中，护士通过温和的语言引导该患者到观察室，疏散观察室周围的其他患者，和该患者保持安全距离，为其创造一个安静、安全的空间，避免进一步刺激该患者而导致躁动或意外。该患者仍紧握木棍，不时用木棍敲打周围物体，漫骂工作人员。

3.3 澄清 有效的语言沟通：使用简单的语言和短句并且要说到重点，避免冗长；清楚直接，避免使用术语和复杂的选择，语速适中；避免引起不满的陈述，不要争辩或告诉患者他们错了，不要挑衅；在没有威胁或生气的情况下讨论不当行为；不推动个人的情绪或不要解释地分析他们的情绪；避免发出命令和做出条件陈述；通过说“继续”、“我明白”等鼓励对方说话；同意有分歧；明确表示对患者意见的兴趣并承认其立场，如“我想听听更多的情况”；试着弄清楚患者生气的原因，这将有助于重新把注意力放在患者的问题上，而不是在患者表现愤怒的意图上；询问患者的疑问和焦虑，通过沟通透彻理解患者的担忧，并致力于发现问题的根源；问以“如何”和“何时”开头的问题；避免犹豫不决或不确定的语言，避免使用限定词（某种程度上、我想、我猜、也许），因为它们让人听起来不确定；以权威但尊重的语气解释限制和规则；用自己的言语表达患者的观点，然后和患者核实，看是否理解患者所说的意思。通过以问题的形式重复或反映患者的信息，会给患者一个澄清信息的机会；护患双方都会从发现对方的观点中受益，试着从对方的角度看问题、提问、仔细倾听，并使用总结性陈述，比如“我理解的是......”；要理解别人在说什么，必须假设这是真的，并试着想象它可能是真的；以积极的方式接受批评，当抱怨可能是真的，用“你是对的”或“这是我的错”这样的陈述，如果批评似乎是没有根据，问一些澄清的问题。有效的非语言沟通：声调要低、柔和，清晰、缓慢、冷静、自信、平和、轻松地说，不要打断患者说话，不要大声叫或争论；保持中立的面部表情，没有焦虑和紧张，避免在不合适的时候微笑、咯咯笑或大笑；避免挑衅性、对抗性行为，动作缓慢而温和，不指向患者或向患者挥动手指；如果患者坐着，医护人员最好也坐着，如果患者站着，医护人员也站着，眼睛要和患者处于同样高度，不要仰望和俯视患者；使用友好的眼神交流，保持目光坚定和稳定。在本例中，使用语言沟通，说话的语调平静，慢而清楚，以便患者听到并理解。使用简洁明了的语言，询问引起患者愤怒的原因。护士说“您好！记不记得我了？我是你的主管护士，有什么不开心可同我说”。同时非语言沟通和语言沟通一致，将双手放在两侧，表示对其没有威胁，同时保持适当的眼神交流，使患者知道你在耐心地倾听。患者说“记得。有人要害我……”。护士通过语言沟通进行解释和总结来显示理解，承认患者的感情、处境，发展融洽关系，回答说“喔，我听明白了，你是说有人要害你，你不相信其他人”。在与患者确定攻击原因后，患者敲打桌子频率减少。

3.4 解决问题

3.4.1 移情与尊重 有效的移情与尊重措施：学会原谅、忘记，敞开人际关系的大门；以患者为中心的方法，并表达这样的意愿，可以减少对攻击性行为的刺激；了解患者羞辱态度，了解患者创伤，了解患者的感受和精神状态，了解患者的焦虑和压力（例如，药物副作用、内部刺激、人际冲突），保护患者的自主性和尊严；在适当的情况下，建议活动，如“你想呼吸新鲜空气吗？”；提供选择和乐观，如食物、饮料、毛毯、热水淋浴；承认患者的感情、处境，表示能看出他们很不高兴；试着设身处地为别人着想，这样才能更好地理解如何解决问题；通过表达自己的感情或自我表露，使患者相信在帮助他。在本例中，针对攻击原因，打电话给其妹妹，说明情况，让其一起来说服患者，放弃敌对工作人员。护士说“你不相信我们这里的人说的，我打电话给你最相信的人（妹妹），来同你说一下，可以吗”。患者和他的亲人通话后，仍拒绝放下木棍，但没有敲打桌子，减少骂人，敌视稍减轻。护士继续说“你现在的情况我们能理解。我平时对你怎样？没害过你吧，还帮助过你很多，对不对？你今晚还没吃东西吧，我拿牛奶给你，好吗？不用怕，我又不是老虎。我放在这柜子上，不靠近你，你放心过来拿着喝”。患者喝了牛奶后，愤怒的表情缓和了许多。

3.4.2 协商策略 通过改变主题，重新定位，转变患者的心态，使患者和医护人员目标一致。有效的策略：识别并运用患者的优势，与患者谈谈他们能做什么；征求患者的建议；建议多种方法帮助患者解决当前问题，并建议预防措施；想办法帮患者挽回面子；为患者提供攻击性的替代方案；使用适合患者需求的降阶技术，并讨论现实的选项；突出解决方案的重点，通过确定尽可能多的解决方案来解决他们所关心的问题；把一个问题分解成更小的单元，并提供一步一步的解决方案，这样患者就不会被情况或问题压倒；将对话重新定向到没那么紧张的主题；提醒患者他们在哪里以及对医院社区生活的期望；接受多样性和不确定性，对不同观点采取积极的态度，对敌对行为保持冷静，不要过分夸大。在本例中，护士说“你不愿意放下木棍，可以，但你要保持在那床上坐着，坐累了就躺着。我们进行打卡，不会打扰到你，你也不要打扰我们。这样行吧”。患者渐渐放弃敌对，坐在床边，把木棍放在附近，没有出现语言攻击和对财物的攻击。此后，采用暴力降阶缓和与护理该患者，再没出现过暴力升级事件，应家属要求转为长期安置。由于疫情，2020年由家属接回家。

4 小结

通过此个案护理，该干预方法实施要点为暴力降阶缓和护理成功的前提是患者能参与到对话中；在降阶过程中，注意时刻保持镇定；重点是尊重和移情，医护人员要有同情心、耐心和真诚[6]，并让患者感受到。此次实践表明，暴力降阶缓和护理的优势在于加强了护士的沟通能力，并通过积极正向的表达方式给予患者支持，提高了患者参与治疗的信心，也获得了患者的信任，能有效避免冲突升级，减少暴力攻击事件[10]。而且，通过培训可以提高医护人员的语言降阶能力，有效减少语言暴力[11]。因此，优先推荐暴力降阶护理精神障碍患者，促进医患和谐，保护患者和医护人员的身心健康。杜绝在临床护理中简单粗暴的机械性约束行为，减少机械约束的使用[12]。