循期阴阳序贯疗法治疗多囊卵巢综合征经验∗

马 瑞，李祖昂，郑 娜，肖新春 指导：崔晓萍

陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046

多囊卵巢综合征［1］（polycystic ovary syndrome，PCOS）为青春期及育龄期女性常见及复杂的生殖内分泌疾病，是女性不孕疾病最常见原因之一。其以排卵障碍、卵泡成熟受阻、月经紊乱为主要特征，同时可伴代谢异常，临床常表现为卵巢体积增大、呈多囊性变化、闭经、月经后期、不孕、高雄激素血症、胰岛素抵抗、多毛、痤疮等，对女性患者身心健康造成极大困扰。

有关数据显示［2-3］，该病发生率约为5%～10%，20～30 岁年轻妇女占总数的85.3%，在无排卵性不孕中约占30%～40%，并逐年上升。崔晓萍教授依据“肾主生殖”“胞宫藏泻”理论，运用循期阴阳序贯疗法治疗本病获得良好疗效，现报道如下。

1 PCOS的主要病机

1.1 肾虚为本据PCOS 临床表现将其归于中医“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”［4］可见肾气的盛衰直接影响天癸的“至”与“竭”，使人体的生殖功能出现成熟或衰退，说明肾在女性生殖功能中起主导作用，肾气旺盛，冲任气血有源，月经按时而潮，方能妊娠有子。《傅青主女科》曰：“经原非血也，乃天一之水出自肾中”“是至阴之精而有至阳之气。”所以月经产生的物质基础源于肾阴，同时又离不开肾阳的温煦和推动。若肾阴虚损，精亏血少，则胞宫失于濡养，天癸不足，卵泡的生长发育成熟受阻；若肾阳不足，温煦失司，则胞宫虚寒，冲任受阻，鼓动卵子排出的内在动力不足，导致卵泡发育不良甚至闭锁，无法顺利排出，卵巢逐渐增大，所以傅氏指出“肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶”，进一步体现了肾在女性生殖功能中的重要性。

1.2 痰湿为标《傅青主女科》提出：“肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……则胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”［5］《丹溪心法》亦云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之驱脂满溢，闭塞子宫。”［6］可见，导致闭经甚至不孕的原因除肾虚外，还与痰湿阻滞有关。脾为生痰之源，故脾气亏虚、运化失司，则津液代谢失衡，湿聚痰凝阻滞冲任胞宫，气血运行受阻使血海不能满溢导致月经推迟、稀发、闭经甚至不孕；痰湿蕴结体内，泛溢肌表可出现形体肥胖、多毛。此外肾为先天，脾为后天，脾得肾阳之温煦才能运化水谷，化生气血，若肾虚无力上暖脾土，则精微的输布、水湿的运化不能正常进行，导致水湿内停，气血瘀滞，壅阻冲任胞脉，使卵巢增大、包膜增厚，卵子发育及排出障碍，正如《景岳全书·痰饮》所言：“痰之本，无不在肾。”［7］

2 循期序贯，阴阳转化

循期阴阳序贯疗法［8-9］是依据现代医学中雌孕激素序贯调整月经周期之理念变化而成，以中医“肾主生殖”“阴阳学说”为理论依据，顺应女性月经周期过程中阴阳消长、转化的特点，因势利导，平调阴阳，达到恢复月经，调整周期的目的。月经后期（卵泡发育期）：月经周期第5～12 天，经水来潮后血海空虚，有待新生和恢复，故此期阴长阳消，主要治法为补肾滋阴，发育卵泡。经间期（排卵期）：月经周期第13～15 天，阴精渐盛，阳气偏虚，治疗宜温肾助阳为主，加用活血行气之品，促使阴逐渐转向阳，推动卵泡顺利排出。月经前期（黄体期）：月经周期第16～28 天，此阶段阴渐入阳，即在肾阴充盛的基础上通过转化为阳而发挥阳的功能，治疗常滋补肾阳，但宜阴中求阳，最终达到肾中阴阳平衡的目标。月经期（子宫内膜剥脱期）：等同于月经周期第1～4 天，此时肾中阳气增长到一定程度转化为阴，亦是血海满盈后在阳气推动下而“泻”的结果，治疗宜温通化瘀，引血下行，排出应“泻”的经血，祛除陈旧的瘀浊，促进重阳必阴的顺利转化，以利于新周期的开始。崔晓萍教授临床运用循期阴阳序贯疗法治疗排卵障碍方面的疾病，如早发性卵巢功能不全、卵巢早衰、PCOS 以及围绝经期综合征、高泌乳素血症均取得显著疗效。实验研究表明［10-13］，循期阴阳序贯疗法能通过增加血清抑制素浓度、上调血管内皮生长因子表达水平、降低卵泡刺激素（FSH）值，增加雌激素（E2）含量来促进卵巢血管内皮细胞的生长、增殖，维持卵巢血管结构及改善卵巢微循环，调整性腺激素水平，进而达到改善卵巢功能的目的，且与单一应用滋阴或补阳法相比，循期阴阳序贯疗法疗效更显著。

3 补肾化痰是治疗PCOS的基本法则

PCOS 的病机繁多，主要以肾虚为本，痰湿为标，崔晓萍教授自拟补肾化痰方［14］治疗青春期型PCOS 收效甚验，方中菟丝子、桑寄生、淫羊藿温肾助阳；山药、白芍补肾养阴；黄芪、当归、香附、茯苓、苍术、法半夏、陈皮、胆南星、枳壳化痰理气；甘草调和药性。顺应患者月经周期演化规律，在循期阴阳序贯疗法基础上补肾化痰调周期，具体加减：在经后期酌加熟地黄、山萸肉、枸杞子等滋阴养血之品，同时不忘助阳，予阳中求阴；经间期酌加肉桂、仙茅、川芎、鸡血藤、香附、乌药等温肾助阳、行气活血之品；经前期酌加熟地黄、肉桂、（制）附子等滋补肾阳之品并佐以养阴，寓阴中求阳；行经期酌加桃仁、红花、当归、艾叶、小茴香等温通化瘀、引血下行之品以利经血及时排出。卵巢增大者加用软坚散结之品；若出现烦躁、口苦咽干等痰郁化热之象加郁金、柴胡、牡丹皮、栀子等。不少医家治疗PCOS 以补肾为基本法则，国医大师夏桂成［15-16］将PCOS的病理主要归咎于癸水不足肾阴虚所致的卵子发育不成熟，并以“心-肾-子宫轴”学说为理论依据，遵循月经周期转化规律，将月经周期分为经后（初、中、末）期、经间期、经前期、经前后半期、行经期7 期，治疗时补肾宁心调周。王佩娟［17］认为PCOS 病机主要系肾-天癸-冲任-胞宫轴的气血阴阳失调，转化失司，致使痰瘀内结，阻滞冲任、胞宫，治疗以补肾为要，最终恢复阴阳动态平衡。周蕙芳［18］、谈勇［19］认为PCOS 的发病机制主要是“肾-天癸-冲任-胞宫”轴平衡失调，并运用补肾法根据月经周期各期的生理特点施以治疗。方庆霞等［20］给予56 例PCOS 不孕患者补肾促排卵方（生地黄，山萸肉，山药，茯苓，丹参，川芎，当归，巴戟天，陈皮，法半夏，炒白术，甘草）经3 个月经周期后发现患者排卵期卵泡大小、子宫内膜厚度及E2水平均较治疗前升高，促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、睾酮（testosterone，T）水平下降。故在PCOS 的治疗过程中，若能谨遵这一基本法则选方施药，能取得更好的临床疗效，使患者经水如期而至，胎孕乃成。

4 典型病例

案郑某，女，22 岁，未婚。2019 年10 月29日初诊。患者因“月经错后7～10 天而潮5 年”就诊。12 岁初潮，既往月经规律，自2014 年起逐渐出现月经推后而潮，月经30～40 天1 行，经期2～3 天，色正常，经量较前减少（每次共用3～4 片卫生巾），夹有少量血块，面部间断出现痤疮，未予治疗，1 周前患者面部痤疮增多，以下颌部为主，为求中医药治疗特来陕西中医药大学附属医院就诊。末次月经时间（last menstrual period，LMP）：2019-10-21，今为月经周期第9 天，形体微胖，面部痤疮，带下量少，纳寐可，二便调。舌体胖大，舌质淡苔白，脉细滑。查妇科B 超示：子宫大小约6.5 cm×4.5 cm×2.9 cm，双腔子宫，内膜厚0.8 cm，右侧卵巢大小约3.0 cm×2.0 cm，左侧卵巢大小约2.6 cm×2.1 cm，双侧卵巢内均可见12个0.5 cm卵泡暗区。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期。辨证：肾虚痰滞。治则：补肾化痰调经。患者现处于月经后期，阴长阳消，处方：桑寄生15 g，黄芪20 g，熟地黄、菟丝子、山药、淫羊藿、白芍、当归、苍术、法半夏、胆南星、陈皮、枳壳各10 g，山萸肉、枸杞子、香附、茯苓各12 g，甘草6 g。14 剂，每日1 剂，早晚服。并嘱患者多运动，适当减轻体重，保持心情舒畅，每日监测基础体温。二诊（2019-11-12）：LMP 2019-10-21，患者服药后未见不适，舌体胖大，舌质淡苔白，脉沉细，基础体温呈单相，今为月经周期第23 天，在前方基础上加入肉桂、（制）附子以助阳，5 剂，每日1剂，早晚服。三诊（2019-12-24）：LMP 2019-12-12，经期错后3～8 天，经量较前稍增多，持续3 日净，色红，夹有少量血块，面部痤疮有所消减，舌淡苔白，脉滑，基础体温未见明显升高，为月经周期第13 天，处于经间期，处方在二诊基础上去掉熟地黄、山萸肉、枸杞子加仙茅、当归、川芎、鸡血藤、乌药补阳活血之品，7 剂。四诊（2019-12-31）：LMP 2019-12-12，患者基础体温呈不典型双相，月经周期第20天，药物组成：桑寄生15 g，黄芪20 g，熟地黄、菟丝子、山药、淫羊藿、白芍、当归、苍术、法半夏、胆南星、陈皮、枳壳各10 g，山萸肉、枸杞子、香附、茯苓各12 g，肉桂3 g，甘草6 g，7 剂。五诊（2020-2-7）：LMP 2020-1-13，患者月经周期基本恢复正常，经期3～4 天，经量较初诊时明显增多（每次共用7～8 片卫生巾），色正常，无血块，面部无新生痤疮，带下量可。今为月经周期第26 天，处于月经前期，在前方基础上去当归、川芎、鸡血藤，7剂，每日1剂，早晚服；再加用四诊中的方药7剂于下一月经周期第5 天开始服用。复查妇科B超示：右侧卵巢大小约2.8 cm×1.9 cm，内可见10个0.5 cm 卵泡暗区；左侧卵巢大小约2.4 cm×2.0 cm，内可见9个0.5 cm卵泡暗区。

按崔晓萍教授据本病“肾虚痰滞”的基本发病机理，以补肾化痰方结合循期阴阳序贯疗法进行治疗，即月经后期以滋阴药为主，经间期加用温阳活血药，月经前期注重温阳，用药配伍充分体现了阴中求阳，阳中求阴的原则。同时，嘱患者适当运动，减轻体重，保持心情舒畅，调整3 个月经周期后患者临床症状明显改善。

5 小结

目前，PCOS 病因尚未明确，西医多以克罗米芬、来曲唑等药物促排卵、达英-35 降雄激素、二甲双胍降降血糖、改善胰岛素抵抗治疗，短期效果较好，但存在停药后易反复、卵巢过度刺激、卵泡黄素化、高排卵率、低妊娠率等问题；中医认为其发病主要在肾，并通过个体化治疗后收效甚佳，且有研究表明［21-24］，补肾中药具有性激素样作用，可以通过调整下丘脑-垂体-卵巢性腺轴调整患者体内激素水平，最终起到调经、促排卵、助孕等作用［25-28］。