基于气血津液辨证论治便秘浅析∗

王 翠，孙劲晖

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅的病症［1］，即古代医家相关论述“大便难，不大便，脾约，便闭”等［2］。当今社会便秘症状常见，给患者带来较大痛苦，还成为心脑血管疾病的诱发因素，因此便秘的发生引起了人们的高度重视［3］。中医在治疗便秘方面具有独特优势，注重整体观念和辨证论治。气血津液辨证是中医辨证体系中的重要组成部分，气血津液变化贯穿便秘始终，从气血津液辨证治疗便秘意义重大。

1 气病致秘多责之气虚、气滞、气逆、气化不利

1.1 气虚致秘

1.1.1 脾气虚《黄帝内经·素问》中有云：“脾不足，令人九窍不通。”［4］脾胃居人体中州，为人体升降之枢，脾主升清，胃主降浊，相互协作完成水谷精微的转输及糟粕的排泄。脾气虚，脾失升清之功，胃失通降之力，燥屎内结于肠腑不得下行而便秘。临床常见症状［5-6］：大便排出困难，努则不下，常伴神疲乏力，气短懒言，语声低微，舌淡苔白，脉弱无力。临床常见于小儿、老年人。方以补中益气汤或黄芪建中汤加减，取塞因塞用、健脾和胃之意。常用药：党参、升麻、黄芪、生白术、炙甘草等，黄芪配升麻补气升提以助胃气通降，糟粕下行；生白术取“补药之体作泻药”之用［7-8］。

1.1.2 肺气虚《素灵微蕴》云：“肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”肺主气，通调水道，肺气虚，水道不利，津液无以下滋肠腑，加之肺气不及肠腑，动力不足，传导失司而致便秘。临床症见：大便难，干或不干，便后乏力，自汗怕风，声低气怯，舌淡苔薄，脉弱缓。《石室秘录》曰：“大便不通，全不在润大肠，补肺更妙。”方以黄芪汤加减，常用药：黄芪、党参、陈皮等。临床常见于体质虚弱，易患感冒者。肺气虚常和脾气虚相合而见，临床注意脾肺双补，顾护人体正气。

1.1.3 肾气虚《杂病源流犀烛·大便秘结源流》中曰：“大便秘结，肾病也［9］。肾开窍于二阴，故便秘的发生与肾密切相关。”《金匮翼·便秘统论》云：“冷秘者，寒冷之气横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”《景岳全书·秘结》云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚阴结也。”阳主动，肾阳气不足，大肠传导动力不足；肾主藏，肾气不足，固摄无权，小便频数，津液耗伤过多；或肾阳蒸腾水液失司，不能濡润大肠而致大便艰涩，排出困难。临床症见：大便干结，数日1 行，腰膝酸软或冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟，方以济川煎或缩泉丸加减［3，10］，常用药：肉苁蓉、牛膝、益智仁、乌药等。临床常见于老年患者。

1.2 气滞致秘

1.2.1 肺气郁闭 唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中言：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”［3］《灵枢·本输》篇云：“肺合大肠。”二者在经脉互相络属，肺为相傅之官，主治节，治理和调节全身的气机。肺主宣发肃降，布散津液于大肠，肠腑传导正常。

《秘传证治要诀·大便秘》云：“郁者，当升不升，当降者不降，当传化者不得传纯。此为传纯失常，六郁之病见矣。”感受外邪、内伤肺疾致肺气郁闭，气机壅滞，津液不布，魄门开阖失度，而致便秘。临床症见：大便难，大便干结，常伴胸闷气短，舌质淡红，苔薄脉弦细。常用药［10］：桔梗、杏仁、紫菀、桑白皮、莱菔子、苏子等，合“上道开下窍泄，开天气以通地道”意，临床常见肺部基础疾病患者。

1.2.2 脾胃气滞《济生方·胀满门》言：“如阴气当升而不升，阳气当降而不降，中焦痞结，必成胀满。胀满不已变证多端……大小便为之不利。”脾升胃降失职，纳运不得，气机壅结于中焦，腑气不降，发为便秘。临床症见：大便困难，脘腹胀满，口中异味，舌淡红苔厚腻，脉滑或实。常用药：枳实、陈皮、山楂、神曲、槟榔等，常见于平时喜食肥甘厚味者；《症因脉治·大便秘结论》曰：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气雍大肠，而大便乃结。”脾五志在思，忧思过度，脾气郁结，大肠传导不利而便秘。临床多见思虑过多者。

1.2.3 肝气郁结《医学入门》言：“肝与大肠相通。”《素灵微蕴》云：“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝……肝五行属木，功专疏泄，调畅气机［11］。”肝气郁结，肝失疏泄，肝气升发不足，全身气机不利波及肠腑传导，如《四圣心源》中云：“盖肾司二便，而传递之职，则在庚金，疏泄之权则在乙木。”［12］“土得木而达”，肝气不舒横克脾胃，中州斡旋失司，胃肠之气不降，魄门开启失调而秘。临床症见：大便不利，欲便而不出，矢气，嗳气，胁肋胀满，情绪低落，舌淡红苔薄，脉弦。方以四逆散合四磨汤或枳术丸加减，常用药：香附、佛手、柴胡、白芍、苏梗、郁金、炒谷麦芽等，常见于工作压力大的中青年患者。

1.3 气逆致秘

1.3.1 肝气上逆《金匮要略》云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”黄元御一气周流理论中，肝升太过，肺降不及影响大肠传导；肝气上逆，调理脾胃气机不及，腑气不降，糟粕停滞于大肠发为便秘。肝气上逆常并见火气，《辨证录·大便秘结门》曰：“夫肝属木，木易生火……肝中之火，乃木中之火，半是雷火也。雷火最能烁水……火多而水有不涸者乎，水涸而大肠安得不闭结哉。”临床症见：大便艰涩难下并见头痛、情绪暴躁等症，常见于平时情绪暴躁喜怒者。常用药：柴胡、白芍、香附、黄芩等。

1.3.2 胃气上逆 外感时邪、饮食所伤、情志失调均可导致胃失和降，胃气上逆。六腑以通为顺，以降为和。胃气不降，腑气不通发为便秘［13］。临床便秘常并见呃逆、嗳气等症状，常用药：莱菔子、半夏、陈皮、代赭石、大腹皮、苏梗、瓜蒌仁、枳实等［8］。

1.3.3 肺气上逆《丹溪心法》言：“肺气不降，则大便难传，用杏仁、枳壳、沉香、诃子等是也。”肺气上逆，治节无权，肺气不降，无力行肠腑糟粕而致秘。临床常见大便难，咳嗽，气喘，方以苏子降气汤为主，常用药：苏子、莱菔子、杏仁、桔梗等，临床常见于哮喘，外感咳嗽者。

1.4 气化不利《诸病源候论·大便病诸候》中云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”谓三焦为气化之总司，三焦气化功能失调在便秘的发生中具有重要意义。《济生方》所说：“平居之人，五脏之气……三焦气涩，气运不得，于是乎壅结肠胃之间，遂成五秘之患。”［14］三焦主司人体气血津液的生成与转输，气化失常致脏腑气机不利，津液、血液转运失常，肠腑失于濡润，动力不足而发便秘［15］。《太平惠民和剂局方》中应用三和散，木香流气饮通腑即顺调顺荣卫，快利三焦之意［16］。调理三焦重在疏肝，故临床可用小柴胡汤加减，常用药：柴胡、半夏、白芍、陈皮等。

2 血病致秘责之于血虚，血瘀

2.1 血虚便秘《证治准绳》曰：“血虚津液枯竭而秘结者……大便虽软，努责不出。”［17］脾为后天之本、气血生化之源，脾胃或虚或郁致脾胃生化不及，肠腑失血所养，无血所润，肠腑不利，发为便秘；《病机沙篆》云：“血之源头在乎肾。”肝肾同源［18］，肝藏血，肾藏精，精血互化，肝肾亏虚，精血不足，沟渎涩滞，血虚肠燥而致秘。临床常见症状［4］：大便干结或不干结，面色无华，头晕目眩，口唇色淡，舌淡苔少，脉细。方以四物汤合润肠丸加减，常用药：当归、生地黄、制首乌等。《医宗金鉴》言：产后去血亡津液，胃燥肠枯大便难。血虚便秘常见于产后妇人、月经量大、慢性贫血的患者［19］。

2.2 血瘀便秘《血证论·便秘》曰：“又有瘀血闭结之证，或失血之后，血积未去。”［20］瘀血内阻易阻止气机，肠腑降气不利发为便秘。“瘀血不去，新血不生”，瘀血内结，无以生新血濡润大肠发为便秘。临床症见：大便秘结，排便疼痛，疼痛固定不移，舌质紫暗，脉细涩。方用桃核承气汤或血府逐瘀汤加减［7］，常用药：桃仁、红花、当归、赤芍、香附、川楝子等。瘀血之成有血热致瘀与血寒致瘀之分，临床应注意鉴别。

3 津病致秘责之于津亏，水停，痰湿内阻

3.1 津亏致秘《读医随笔·方药类》载：“燥屎为津液耗虚，肠胃燥结，而屎不得下。”《景岳全书·秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者。盖此非气血之亏，即津液之耗”。临床常见于年老体虚、汗出过多、小便量多之人。

《医学正传》言：“夫肾主五液，故肾实则津液足，而大便滋润，肾虚则津液竭，而大便燥结。”津液皆肾水所化。肾主水，开窍于二阴，肾蒸腾气化正常，津液得布，开阖有序，大便正常。肾气化津液不利，肾精血不养肠腑，则致大肠传导不利，发为便秘。临床症见［21］：大便干结如羊屎状，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔或薄苔，脉细数，或沉。方以增液汤合六味地黄丸加减，常用药：生地黄、熟地黄、桑葚、山药、玄参、麦冬、女贞子等。

脾胃为仓廪之官，主水谷精微的化生与转运，脾胃失司，津液化源不足，津枯便结。临床注重调脾胃，或调其滞，或调其虚，恢复津液生化之源。常用药：白术、陈皮、木香、砂仁、炒薏米等。

3.2 水停便秘肾主水液，主人一身之阳气，肾阳气不足，水液蒸腾气化不利，水停于下焦；脾主运化水液，脾阳虚，水饮不化，水饮停于中焦；水液失于布化，大肠枯涩燥结，发为便秘。临床症见：大便干结，小便短少，口不甚渴，吐涎，舌淡红，苔白润，脉沉或缓弱。方以真武汤合五苓散加减，常用药：茯苓、干姜、附子、桂枝等。

3.3 痰湿致秘［22-23］《素问·至真要大论篇》又有“太阴司天，湿淫所胜……大便困难。”痰湿阻于脾胃中焦，阻遏气机，胃肠通降失职，腑气不通，发为便秘。黄元御在《四圣心源》中曰：“其便结者，糟粕之传送无多也……源大肠以燥金之腑，而肺津化痰，不能下润，故燥涩而艰难也。”肺为水之上源，痰湿壅肺，肺肃降不利，津液不得下达，肠腑失润，而致便秘。临床症见：大便黏腻不爽，排便时间长，排不尽感，或兼脘腹满闷、胸闷咳痰等，舌淡苔厚腻，脉滑。方以平胃散加减去脾湿，药用：白术、苍术、厚朴、半夏、陈皮等；以三子养亲汤加减去肺痰，药用紫苏子、莱菔子、瓜蒌等。

湿聚日久成痰化热，痰湿阻滞气机，热邪消灼津液，气机不利，津液不下，大肠传导力殆，便秘由生。临床症见：大便粘腻，排便不爽，或排便时肛门灼热，胸膈痞满，或咳嗽黄痰，舌红苔黄腻，脉滑数。临床常用药：黄连、瓜蒌、黄芩、茯苓、猪苓、陈皮、木香、茵陈、藿香、白豆蔻［24］等。

4 气血同病致秘

4.1 气血亏虚脾胃为气血生化之源，脾胃生化气血失职，肠腑无血所养，无气以行，燥屎内结而致秘。临床常见：大便排出困难，努责不下，常伴神疲乏力、面色无华、语声低怯，舌淡苔白，脉细弱无力。临床常见于产后妇女及患有慢性消耗性疾病者。处方以补中益气汤合润肠丸加减，常用药：党参、黄芪、升麻、生白术、当归、火麻仁等。肾精不足者，依据患者情况酌情益肾，药用生地黄、熟地黄、制首乌、桑葚等。

4.2 气虚血瘀临床责之于肺脾气虚，主气失职，生气失司，气虚无力行血而成瘀，瘀血不去新血不生，肠腑不养，动力不足而致秘。临床常见：大便干或不干，便后乏力，自汗怕风，唇色紫暗，脉沉涩。临床常见于脑血管病后遗症期。处方以黄芪汤合补阳还五汤加减，常用药：黄芪、党参、白术、当归、桃仁、红花等。

4.3 气滞血瘀肝主疏泄，调畅全身气机，气郁而不行，血停滞为瘀，瘀内结阻气行，气不行腑不通，二者交结为患。临床常见大便不利，胁肋胀满，情绪低落，下腹部刺痛，舌质紫暗，脉弦涩。方以四逆散合少腹逐瘀汤加减，常用药：香附、佛手、柴胡、白芍、苏梗、郁金、延胡索、赤芍、瓜蒌等，常见于工作压力大的中青年女性患者。

5 气津同病致秘

5.1 气虚水停肺为水之上源，肺气不足，水饮不化，水津不布，聚肺留饮，粪质干结不行。临床常见：大便干结，喘咳，无汗，口不甚渴，吐涎，舌淡红，苔白润，脉浮。方以玉屏风散合小青龙汤加减，常用药：黄芪、白术、茯苓、干姜、附子、桂枝等；脾主运化，肾主水，行水津四布之职，脾肾气虚，津布无权，水停膀胱，大肠乏津而大便硬。临床常见：大便干结，小便短少，吐涎，口不甚渴，舌淡红，苔白润，脉沉或缓弱。方以真武汤合五苓散加减，常用药：茯苓、干姜、附子、桂枝等。

5.2 气虚、痰湿蕴结常见于肺脾功能不足，脾失运化，肺失布散，聚湿成痰，大肠乏津乏力而致便秘。临床症见：大便粘腻不尽感，身体困重乏力，或伴恶风咳嗽有痰，舌淡红苔厚腻，脉沉。方用四君子汤合二陈汤加减。常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、紫苏子、莱菔子等。兼有热象者，酌用黄芩、瓜蒌等药。

6 气血津同病致秘

便秘日久，病机复杂，常见气虚气郁，血虚血瘀，津亏聚湿交结为患，应攻补兼施，补气不忘行气，补血不忘行血，祛湿不忘顾护阴液。根据患者整体虚实情况把握扶正与祛邪之度，使扶正而不留邪，祛邪而不伤正。病机复杂必要时可使用大黄、芒硝等通便药，缓解患者危急，但要中病即止，以免耗伤正气，如《景岳全书·秘结》言：“凡属老人，虚人，阴脏人与产后……不可轻用芒硝、大黄……虽今日暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭。”［7］

气血津液生理上相互为用，病理上相互交织。便秘的发生发展过程中常伴随气血津液交结为患，凡是影响气血津液的脏腑与因素都可能引起便秘，临床上常表现为虚实错杂，多脏腑同病的情况。临床辨证时首先把握患者气血津液情况，结合患者本身的体质特征，根据兼证辨别所涉及脏腑及病理因素，全面把握，准确辨证，辅以润肠通便药，如此能收效如神。