妊娠期糖尿病合并高脂血症的临床特点与治疗研究新进展

阎乐（天津市河西区东海街社区卫生服务中心,天津 300222）

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常见的一种疾病。2019年国际糖尿病联盟数据显示，全球妊娠期高血糖发生率高达15.8%，其中83.6%为GDM患者[1-3]。GDM病患临床主要体现在机体怀孕前后血糖之间的变化，孕前糖代谢并无异常，而妊娠期间血糖却超出常规水平。当前我国糖尿病孕妇中至少80%为GDM[4]。GDM病患血糖在胎儿娩出后大多可恢复正常，但以后仍可能出现异常增高状况。相关数据显示，我国GDM患病率约为13%，存在一定地区差异；华东、华北、华南、华中、西北、西南发病率依次约为15%、13%、12%、11%、5%、4%。病患血脂不正常以血清甘油三酯水平增高为主要表现形式。高低密度脂蛋白（HDL-C、LDL-C）水平分别体现在前者下降，后者并无异常或是增高。低密度脂蛋白水平提升，血脂的不正常可以增加病患发生心血管疾病风险[5-6]。高脂血症对于GDM病患来说，其危险性主要体现在母体患心血管疾病风险增加及胎儿的生命安全受到威胁。故掌握GDM合并高脂血症的临床特征及发病根源，选择正确的应对措施，有利于病症的防治及改善预后。本次笔者就GDM合并高脂血症病患的临床特点及防治情况综述如下。

1 孕期脂代谢特点

孕期母体内糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢发生明显改变，导致其血脂水平较未孕时期高，临床将这种变化称为生理学高脂血症。曲冬颖[7]等在研究中指出：对比未孕健康女性，孕期女性总胆固醇、甘油三酯、VLDL-C、LDL- C水平都会增高，其中以甘油三酯水平增高为主，而HDL-C水平则表现为下降。引起妊娠期高脂血症的原因并不单一，临床目前还需加大研究以进一步明确。有观点认为膳食营养摄入不科学是导致体内脂质水平升高的根源。人体对饱和脂肪酸摄入未能控制在合理范围内，将会使机体由于吸收太多脂质物质而增强肝脏降解能力，进入循环的非酯化脂肪酸和甘油三酯增多，肝脏合成脂质能力变强，并导致体内血脂水平改变。妊娠期高脂血症与孕妇体重和怀孕时间存在一定关联，通常情况下，孕周增加，孕妇体重及脂质也会随之增加。相关文献指出，妊娠前体质指数是影响孕后甘油三酯、LDL-C水平的重要因素之一，超胖妊娠女性此三项水平均较体重正常妊娠女性高，且随着怀孕时间增加，此三项水平也会逐渐提升。张震[8]在研究中认为血脂变化与孕酮、雌二醇分泌量增加有关，后者促成了VLDL，同时也影响了肝脂肪酶活性。孕期血脂水平发生生理性改变是母体为保护胎儿对体内外环境所做出的妥协与改变，常规状况下，对母婴的身体健康并无明显危险性。

2 GDM合并高脂血症的发病机制

影响GDM的因素较多，遗传、胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能不足等均与其相关[9-10]。GDM合并高脂血症的发病机制较复杂，与之相关联的各因素间可能存在相互作用，故临床当前对该病的发病机制还未完全明确。

2.1 脂代谢异常 导致GDM的病因普遍与孕妇体内抗胰岛素样物质增加，从而使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低，为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量则随之增加；而对于胰岛素分泌受限的孕妇，胰岛素分泌不能满足机体需求，将会发生继发性脂肪或蛋白质等物质不能正常代谢，并发生GDM。GDM患者体内的血糖及脂肪酸通常存在代谢异常，且双方相互作用和影响。袁宁霞[11]、史欣[12]等在研究中发现，对比健康孕妇，GDM病患的空腹血糖、甘油三酯、LDL-C水平明显较高，HDL-C水平明显较低，且孕晚期高甘油三酯血症症状更为突出，从而得出引起GDM发病的独立因素也包括高空腹血糖和高甘油三酯水平的结论。GDM病患若未能及时有效地将血糖控制在正常范围内，极可能引起代谢性酸中毒和体内营养物质代谢异常，也可能会引发母体心血管不良事件甚至死亡，“三高”是导致GDM病患死亡的主要原因。相关文献显示，GDM病患的血脂水平与其空腹血糖呈正相关，即病患血脂水平增高，对应其甘油三酯水平也增高，但其HDL-C水平则与血脂水平呈负相关。

2.2 胰岛素抵抗与脂代谢 胰岛素抵抗是导致GDM合并高脂血症发病的重要机制[13]。胰岛素抵抗可导致体内脂肪不能正常代谢，继而发生胰岛素抵抗和（或）分泌不足。相较于正常怀孕女性，GDM病患体内的胰岛素抵抗及胰岛素明显不够敏感。孕妇体内胰岛素抵抗与孕前脂肪量、孕期体内激素水平等相关，该物质还可引起机体血浆乳糜微粒与VLDL水平提升而发生高VLDL血症。部分症状较轻的非胰岛素依赖GDM病患，特别是肥胖者，因胰岛素抵抗而出现体内血糖不能正常代谢而导致脂肪突然增多；部分症状较重的病患，由于其体内胰岛素不能满足机体正常供求关系，从而发生胰高血糖素或脂肪堆积增量，VLDL的合成及水平均明显提升并发生血脂异常。机体内一旦出现胰岛素抵抗，将会引起脂肪细胞内激素敏感脂酶受到抑制，肌肉内的糖无法在体内被有效利用而引起脂肪堆积，并由此释出脂肪酸而增高VLDL、甘油三酯、胆固醇水平引发高脂血症。

也有学者提出不同的观点，认为GDM不会诱发孕妇体内的脂代谢异常。有报道指出，总胆固醇LDL-C水平与糖代谢异常有着密切关联，后者异常程度愈严重其相关水平降幅愈大，总胆固醇LDL-C水平提升与GDM发病风险之间的联系并不明显[14]。也有研究认为GDM病患血脂指标中只有VLDL水平与正常孕妇VLDL水平进行比较，差异不显著。可见，GDM与脂代谢异常之间的关联目前还存在一定争议，还需深入研讨。

3 GDM合并高脂血症的防治

GDM合并高脂血症的治疗，因其病因并非单一而明确的一种因素，临床也尚无统一治疗标准。但就治疗原则早已达成了共识，即以安全合理为前提，尽可能降低病症发生率和促进妊娠结局好转，提高母婴健康水平。

3.1 基础治疗 饮食调整与运动是当前治疗GDM合并高脂血症最简单、最基础的方法[15]。具体是在确保母体与胎儿营养供给与安全的前提下，借助科学合理的饮食结构及运动来降低血糖、控制血脂。孕期机体对营养的供给极为敏感，不仅需要满足母体对营养的需求，还要满足胎儿健康成长所需的充足营养。GDM合并高脂血症病患虽借助降糖类药物可尽快将血糖控制在理想范围内，但药物所引发或潜在的副作用会对母体与胎儿造成程度不一的危害，故若能通过饮食调理与运动控制好血糖血脂的话，临床建议尽可能不应用药物进行降糖降脂处理。GDM合并高脂血症病患饮食应尽可能选择科学合理的膳食结构，在确保营养供给的基础上也保证营养均衡，降低糖分与脂肪的摄入量，尽可能避免出现高血糖或低血糖这种营养失衡状况，也要防止饥饿性酮症的发生。

糖尿病患者治疗时首要目标为将血糖控制在合理范围内[16]。运动可促进糖脂代谢，故临床可指导病患在自身机体可承受的范围内坚持每天进行适度运动，建议运动强度为中度，运动时间每天不低于半小时。相关调研指出，对比同期身体无异常的孕妇，孕中晚期患GDM合并高脂血症者采用基础食疗配合抗阻运动，其血糖血脂水平均会明显降低，由此说明，应用该法对母婴身体状况乃至妊娠结局均具有积极作用。也有研究将食疗联合皮下注射胰岛素用于降糖降脂，效果较显著，病患生活质量乃至妊娠结局均得到明显改善。

3.2 药物治疗 若通过运动与调理饮食，GDM合并高脂血症病患血糖血脂还未能得到有效控制，临床则需考虑应用药物降糖降脂。西医临床上主要择取他汀类、贝特类等药物以促进血脂水平改善。除应用胰岛素、双胍类、格列本脲和中药等药物降糖外，益生菌胶囊或以益生菌成分为主的酸奶也具有调节胰岛素抵抗和血糖的作用[17-18]。有观点提出，规范应用维生素D可促进该类病患胰岛素抵抗与胰岛β细胞功能好转，且还可提升胰岛素敏感性。

我国传统医学对GDM合并高脂血症的治疗效果显著。传统医学将该类病症归为“消渴病”范畴，引起此类病症的根源在于患者气血两虚、痰浊、血瘀参与整个发病过程，故而治疗消渴病最关键在于益气养阴与活血化瘀，也就是对血脂、血糖进行调控。中医认为该类病症是由于脾肾不足以及痰瘀互阻导致，临床可采用药性温和且副作用较小的中药血脂康治疗，该药成分包含超过13种他汀类降血脂同系物，具有除湿祛痰、活血化瘀、健脾消食的功效。奉淑君[19]等研究显示，血脂康在调节血脂、降低心血管疾病病死率等方面功效显著。也有研究将血脂康应用于治疗合并冠心病的糖尿病病患中，发现死亡率、临床不良事件发生率、脑卒中率均明显较低。李盼盼[20]在研究中对患者采取中西医联合治疗的方式，在口服二甲双胍的基础上，联合中药汤剂治疗，疗效显著。小檗碱是在中药黄连中提取出的生物碱单体成分，其对感染性腹泻疗效确切，但有研究发现其还有降血糖、抗炎、抗血小板、抗肿瘤以及调节血脂等作用。甘草提取物、地黄寡糖、葛根素、桑叶多糖等对调脂、防治心血管疾病及糖尿病合并高脂血症等均有一定功效。但由于此类病症中医药治疗的相关报道并不多见，还需进一步证实，以明确和完善治疗方案。GDM病患的身体处于极为特殊的阶段，在应用中药治疗时还应根据身体的特殊性，选择适宜的治疗方案，将确保母婴安全作为择取方案的金标准，需对血糖血脂定期监控并做好随访，以掌握母婴身体健康状况，规范用药安全，指导患者将科学合理的饮食调理与运动结合，以期达到最理想的控糖控脂效果。

4 小结及展望

由于女性怀孕期间为了确保给胎儿生长发育提供所必需的营养物质，通常可能会发生血糖血脂增高的状况，但血脂水平过度提升不利于母婴健康。血糖血脂在一定范围内提升并不会影响母体心血管以及胎儿正常生长发育，但过度增高则会对母婴生命安全带来威胁。GDM是女性孕期的常见疾病之一，且常伴有高脂血症。饮食调整与运动是当前治疗该类病患最简单、最基础的一种方法。西医认为遗传、胰岛素抵抗等多种因素均会引起该病，而中医却将其归属在消渴病范畴，认为该病是因病患脾肾不足及痰瘀互阻导致，治疗时应选择具有除湿祛痰、活血化瘀、健脾消食功效的药物。临床不论应用何种方法治疗，均应将母婴安全、发病机制及影响因素等考虑其中，并以此为依据，根据病患机体自身状况，制定个性化的治疗方案。但因当前相关GDM合并高脂血症的具体发病机制并未完全明确，还需进一步研讨，故对该类病患的治疗方案也还需进一步探索与完善，以期更好地服务于临床。