慢性冠心病心力衰竭的药物治疗进展

曹永智（天津市滨海新区海滨人民医院,天津 300280）

近年来，冠心病成为危害国民健康的重大问题，病例数逐年增加，目前我国患病人数已近1100万，心力衰竭病例数约为450万[1-2]。心力衰竭是各种心脏器质性疾病进展至终末期的主要病症，心脏收缩、舒张功能障碍，心脏泵血能力下降，且无法满足机体能量所需[3]。冠心病是心力衰竭发生的重要原因，一般冠心病心力衰竭患者的病情复杂、进展快、住院率、病死率高、治疗效果差[4]。一直以来，防治冠心病患者发生心力衰竭，阻断疾病进展，降低慢性冠心病心力衰竭患者的病死率，是研究的主要方向。药物治疗是该合并症的主要治疗方法。随着医疗水平的进展以及药物研究的深入，患者的临床症状得到了明显缓解，且延长了患者生存时间。因此，笔者分析了慢性冠心病心力衰竭的药物治疗进展与涉及不同类型药物的作用，具体报道如下。

1 利尿剂

利尿剂是减少心力衰竭患者液体潴留的主要药物，通过促进内源性神经内分泌因子的活性，并与阻滞肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）药物相互作用，实现心衰的有效治疗效果。利尿剂的作用呈剂量-效应关系，随着剂量的增加，利尿效果增强。张晓华[5]报道血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合利尿剂能有效控制老年心力衰竭患者的临床症状，降低心率，保护心脏功能，提高运动耐力，较单独应用ACEI效果更显著。临床应用袢利尿剂时，一般采用静脉注射方法，可在5分钟内产生利尿作用，于60分钟内达到高峰值。郭浩[6]等报道连续输入袢利尿剂的短期效果优于静脉注射，但容易导致患者出现肾功能损害。因此在使用利尿剂时，需注意药物峰谷效应以及对肾功能的负面影响，合理调整药物剂量及输注方法。

2 RAAS阻滞剂

RAAS阻滞剂通过阻断血浆与组织内的血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素Ⅱ的形成，以此减少血管异常，减轻心肌肥厚的增殖，阻断心室重构，促使患者心功能改善[7]。RAAS阻滞剂药物种类多，如卡托普利、依那普利、喹那普利、西拉普利等。其中卡托普利应用最为广泛，起效时间短。赵亚珍[8]等报道，依普利酮联合卡托普利用药有效率95.31%高于依普利酮的84.13%，并能优化患者心功能，减轻心脏负荷。陈文明[9]等对慢性心衰患者分别采用不同的RAAS阻滞剂，卡托普利、依普利酮联合比索洛尔的效果，均优于单用比索洛尔的效果，可改善患者心脏功能，降低机体炎症因子表达，且两者之间的用药安全性并无明显差异。但在用药期间，需注意患者是否有低血糖、神经水肿等不良反应，以期提高临床效果，减少用药不良反应。

3 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是治疗冠心病慢性心衰的主要药物，能有效阻断心衰发生、发展期间被激活的交感神经活性，以期改善患者心肌收缩功能，抑制心室重构及血管重构。毛文娟[10]表明β受体阻滞剂的应用，能够提高心力衰竭合并房颤的治疗效果，促使心功能改善，减少左心室收缩末期及舒张末期容积，并且安全性高。李会贤[11]等报道β受体阻滞剂能够改善慢性心力衰竭患者的心脏自主神经功能，提高心功能，减少恶性室性心律失常的发生，促使患者预后改善。近年来，β受体阻滞剂成为治疗慢性心衰无法缺少的药物，且病情稳定患者需要长期服用，除非出现药物禁忌证，或难以忍受。但是β受体阻滞剂具有一定的负性肌力作用，会相应抑制心肌收缩能力，降低心输出量及肾血流量，甚至会加重水钠潴留[12]。因此临床使用β受体阻滞剂治疗时，需注意患者的用药情况，密切监测病情变化，重视药物不良反应。

4 他汀类药物

他汀类药物是治疗心衰的有效药物，沈慧[13]等对老年心衰患者在基础治疗时联合阿托伐他汀钙片，通过抑制机体氧化应激反应，维持氧化-抗氧化系统的平衡，以此增加患者左室射血分数，提高运动耐力，改善心功能。李伟刚[14]等对射血分数保留的心力衰竭患者采用阿托伐他汀治疗，可显著改善患者左心室舒张功能，预防心室重构，并能下调血脂水平，改善心脏血液循环，提高患者心功能恢复效果。牧骑[15]报道，以他汀类药物为主的联合药物，治疗总有效率93.94%高于常规治疗的72.73%，并能提高患者心功能及运动功能，保护心肌细胞，恢复正常的血流灌注，疗效显著。Zvizdić F[16]等报道，有58.9%的住院缺血性心力衰竭患者接受他汀类药物，其中瑞舒伐他汀占64.1%，阿托伐他汀占13.2%。因此，国内外研究均肯定他汀类药物对慢性心力衰竭的应用效果。但对他汀类药物应用于慢性心力衰竭患者的研究报道较少且存在差异性，该药物是否能够使患者获益，仍需开展大样本、多中心的临床试验。

5 能量代谢类药物

能量代谢类药物以曲美他嗪为主，曲美他嗪不会减少机体氧耗，也不会增加氧气供应量。曲美他嗪通过对机体线粒体内长链3-酮酰辅酶A硫解酶的抑制，减少游离脂肪酸的氧化速度，使脂肪酸氧化转化为葡萄糖氧化，以此改善患者心功能，减轻心肌缺血程度。郭明[17]等对慢性心力衰竭患者采用曲美他嗪治疗，患者总有效率96.55%高于对照组的84.48%，并能增加左室射血分数，改善机体血管内皮功能，提高运动耐力，更适用于临床推广。郭峰[18]等表明曲美他嗪虽然未能提高冠心病心力衰竭患者的治疗效果，但能改善患者心功能，提高运动耐力，且不会增加用药不良反应。因此，曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭具有显著效果，能明显改善患者心功能，促使疾病恢复。但实际应用中，曲美他嗪不能作为单独用药，一般作为辅助用药，改善患者心功能，提高临床效果。

6 中西医结合疗法

中医治疗慢性冠心病心力衰竭时，讲究标本兼治、治病求本，并基于整体辨证观念，提高疾病治疗效果。由于冠心病心力衰竭发病病机涉及“瘀”、“虚”，以气虚、阴虚、阳虚为主，标实为瘀血，并合并水饮、痰浊。故在治疗时，宜祛瘀通络、温阳补气。周淑妮[19]等采用温阳通络中药结合西医治疗继发性心力衰竭，证实中西医结合能显著缓解临床症状，改善心脏功能，降低机体炎症水平。尚莉莉[20]等对慢性心力衰竭采用祛痰通阳汤，可降低血清AngⅡ含量，抑制AT1 mRNA表达，从而改善患者心功能，预防心肌重构。因此，中西医结合治疗具有良好的治疗效果。

7 总结与展望

目前，治疗慢性冠心病心力衰竭的药物种类较多，一般单独用药缺乏显著效果，多选用综合方案治疗。在临床治疗本病时，可根据患者实际情况，合理选择及优化药物方案，使药物治疗更加标准化、个体化，以提高患者生存质量、延缓生存时间。近年来，中医在治疗慢性冠心病心力衰竭中的作用日益凸显，其能显著缓解临床症状，提升运动耐量。笔者希望今后能基于各类药物的基础研究，结合大样本及多中心的临床研究，指导临床选用最佳的药物治疗方案，以提高临床疗效，延长患者生命。