气血双补法治疗化疗后骨髓抑制的研究进展

朱珍珍，李洪霖，郗昱檀，朱亚辉，孙明月，马纯政

(1.河南中医药大学第二临床医学院，郑州 450002； 2.河南省中医院肿瘤科，郑州 450002)

化疗后骨髓抑制是一类因化疗不良反应出现血细胞不同水平下降的疾病，由于血细胞水平低下，极易出现出血、感染等一系列并发症，对患者的化疗进程、生活质量甚至生命安全产生影响。据统计，约80%的化疗患者会出现不同程度的骨髓抑制，因此应积极防治[1]。随着恶性肿瘤综合治疗的迅速发展，中医药在化疗后骨髓抑制防治中的辅助优势逐渐受到重视，其减轻骨髓抑制的疗效已较为明确[2]。化疗后骨髓抑制的名称、辨证、治疗等在古籍中均未涉及。现代医家根据患者出现的主要症状(如面色苍白或萎黄、乏力、短气、出血)，结合病因病机，综合辨证分析，将其归属为中医“虚劳”范畴，因此化疗后骨髓抑制可参考“虚劳”论治[3-4]。虚劳是慢性虚弱性疾患的总称，基本病机为久虚不复成劳，“损者益之”“虚者补之”(《黄帝内经》)，治宜取补法。张仲景最早论虚劳时明确其病机为脏腑气血虚损成劳的演变特点；后有“虚劳内伤，不出气血两途”，众医家多将其本质归为脏腑气血虚损，治取气血双补法，以补益脏腑虚损。《类经图翼》论及虚劳有“阴阳之异”、叶天士主张治有甘温与甘柔之异[5]；虚劳多兼阴阳偏衰，需在气血双补治法的基础上调补阴阳失调。因此，大多现代医家从病因病机入手，以补脏腑虚衰和调阴阳偏衰为理论依据，治取气血双补法，以调补脏腑气血虚损、燮理阴阳失调，以治疗化疗后骨髓抑制。目前已有大量研究证实，气血双补法治疗化疗后骨髓抑制的疗效显著[6-7]。现就气血双补法治疗化疗骨髓抑制的研究进展予以综述，为化疗后骨髓抑制的治疗提供一定的指导。

1 气血双补法

中医学认为气、血均为人体生命活动的基本物质，为人之本源。《黄帝内经》载有“人之所有者，血与气耳”，充分说明了气、血对于人体的重要性；气血充足旺盛可为人体的日常活动提供源源不断的动力，即“气血正平，长有天命”。气和(或)血的亏虚，或因先天禀赋不足、后天失于调养，或久病损耗所致，均会引起相应的功能减弱，符合“人之虚，不属于气，即属于血”的经典理论。“气为血之帅，血为气之母”，气和血之间存在相互依存、互根互用的关系；当气或血虚损时，常“一损俱损”，累及另一方，尤其久病不愈时，更易出现气血两虚之证。中医治病“求其根本”，因证立法，需补其气血，由此衍生气血双补法，此法注重气血并补，以使全身气血充盈。此法自古以来应用于多种证属气血两亏的虚弱性疾病。《内经》载补精益气养血之方乌贼骨丸，对血枯病有较好的疗效；仲景创炙甘草汤补阴血与助阳气并举，专补虚损，通调五脏气血阴阳，用治虚劳类病疗效较佳[8-9]；后世或据方随证加减，或基于气血双补治法自拟方药，治疗虚弱疾患[10]。

2 调补脏腑气血

《金匮要略》论“虚劳”时指出“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”“五脏六腑，莫能外焉”，即外形虽看似无病，内在脏腑气血已有虚损；明代孙一奎论虚劳时立“虚损”一门，认为“虚是气血不足，损乃五脏亏损”；故临证需从脏腑理论论治。后续医家对虚劳一病的理论及临床诊治不断完善并取得较大进展。目前的研究多从患者临床症状的改善及血细胞、促血细胞生成素等水平变化方面分析中医药的效果。治疗化疗后骨髓抑制的复方以补气、补血药最多，用药多专补五脏气血，而五脏虚损涉及的脏腑主要在肾、脾、肝、心[4]。

2.1资先天 肾藏精气，主封藏人体的先天之精，“精化为气”，其化生的元气，是人之气的根本，精充则气足；血源于精，“肾藏精，精者，血之所成也”，精血互资互化，肾精满盈，则血液化生充足，即“精不泄，归精于肝而化清血”。另外，肾寓元阳，乃元气之本，“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞”[11]。“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，肾为人之根本，本脏不足可致癌肿继发，加上化疗药物损伤骨髓、破坏骨髓微环境，致肾精亏虚，气血无以生化，全身脏腑功能衰退；另一方面化疗药物可损伤胃黏膜，导致脾胃功能受损，气血不足，久之及肾，更致气血化生不足[12-13]。刘丽坤根据经验分析肿瘤化疗后骨髓抑制与肾的关系，肾中精血不足，肝木失养，可见乏力、头晕眼花、失眠、脱发等，甚至肾气失化、气失温煦，重者可见畏冷、心悸等；尤其骨髓抑制程度较重者，多辨证为精虚髓亏，气血阴阳俱虚[14]。故治疗时应重补肾以助气血化生。

从肾论治化疗后骨髓抑制的气血双补法具有充足的理论和临床依据。有研究拟充髓填精方，以肉苁蓉、菟丝子温肾阳，龟板、枸杞子滋肾精，何首乌、熟地共补气血；此法不仅可一定程度上减轻骨髓抑制程度，还能减少感染的发生[15]。肾之精得以充足，精化为气，“精血同源”，肾中精血充足、肾阳得以温煦，气血化生有源，即“骨髓坚固,气血皆从”。有学者采用苁蓉益肾颗粒(肉苁蓉、巴戟天、五味子、菟丝子、茯苓等)进行研究，发现其可减轻化疗对骨髓的抑制作用，改善临床症状[16]。肉苁蓉专补肾以生精养血，“肾主骨生髓”，“髓者，骨之充也”，益肾填精可起到补骨生髓的作用，从而改善骨髓造血功能。还有研究显示，龟鹿二仙胶、六味丸等加减方均具有防治骨髓抑制的作用[17-18]。

2.2助后天 脾胃为后天之本，气血之源，其运化的水谷精微是人体气血源源不断化生的基础，即“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”“血，水谷之精，源源而来，生化于脾”。此外，脾更将精微输布全身，濡养脏腑及四肢百骸，为生命活动提供充足的动力，曰“五脏皆禀气于胃”[19]。脾为后天之本，调控人体气血的生成、运化。癌毒之邪损伤机体致脾虚失运；加之化疗药物损伤胃黏膜，脾胃功能受损，运化水谷功能减退，致气血化生乏源[13]。前有补土派代表李杲著：“百病皆由脾胃衰而生也”；后有孙一奎主张：“治虚劳者，须先健顺脾胃”，意思是治疗虚劳之病，即使是属他脏之主症，也需首先顾护脾胃功能，以使气血生化有源，他脏功能恢复。脾胃衰临床可见食欲减退、乏力肢倦、面白或萎黄等；治疗时宜重于补脾助运以助气血化生。

现代医家较多从脾论治虚劳，可提高患者免疫力，甚至减轻化疗引起的毒副作用。有研究自拟健脾补血方(黄芪、党参、当归等)，主健脾气、养阴血，以扶正固本，结果显示其疗效显著；亦有健脾养血方被证明可减轻骨髓抑制程度；健脾扶正方联合新辅助化疗不仅可促进患者术后身体康复，还能提高近期疗效[20-21]。贾英杰临证时多用四君子汤合六味丸，认为治疗初期宜健脾为主，益肾暂辅，因中焦得健，则峻补、真补得以奏效[22]。叶天士针对虚劳的论治，认为“中宫后天为急”，其注重“培脾胃以资运纳”，提倡“保胃气”的学术思想，尤以建中类方最为多用。“损其皮者，调其饮食，适其寒温”，从脾论治还可辅助食补法，注重饮食对疾病的影响。

2.3益阳脏 心与人体气血密切相关。心主血，不仅指心助血行，濡养脏腑；也指心生血，“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，即脾胃将水谷精微化为营血，入脉，经心阳化为红色，这一过程即“奉心化赤”。心气心阳有助于推动促进脾的运化功能。癌肿生长迅速，易伤耗气血，加之化疗损耗气血，致心脏失濡，气血衰少，心神失养，可出现心悸、头晕等[23]。李益民认为肿瘤患者同时表现为心气虚，癌肿本身及长期治疗的应激作用，加重患者的消极心理，而心主神志，“情志所伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”[24]。根据本证病机选择治法，治需益心气、助心血。

据证选方，临床治疗常用经方归脾汤、八珍汤等加减。归脾汤以龙眼、人参益心脾为君，当归、黄芪助其补养气血，加木香使气血补而不凝滞。不同于归脾汤，炙甘草汤重用大枣、地黄，养血功效更显著；实验证明适量浓度的炙甘草汤可促进造血祖细胞的集落，并抑制其凋亡，从而提高血细胞水平[25]。补益剂的代表方之一八珍汤以人参、地黄气血并补，当归、白芍养心；有研究表明此方临床可用于乳腺癌、食管癌等恶性肿瘤的治疗[26]。与八珍汤相比，人参养荣汤加远志、肉桂等，更擅补养心神。甘麦大枣汤虽平和，但也可用治化疗后骨髓抑制；三味药味甘、性平，甘润平补，可奏养心安神之功。

2.4调刚脏 中医基础理论认为，肝为血气化生的场所，即“肝为血海”，故调养肝脏可以生血。肝主疏泄，调畅人体气机；主藏血，“主血海”，贮藏血液，调节外周血量；兼主少阳春生之气，催生脏腑气血，又寓生机于五脏，以助气血化生[27]。前有“尝贵后贱，可致脱营”(《黄帝内经》)，后有“脱营之病，虚劳之类也”(《圣济总录》)，即情志原因导致的气血损伤，属于虚劳疾患；癌肿本身的进展及反复、治疗后的严重不良反应极易导致患者精神压力倍增，情志失调，肝郁失于疏泄，表现为郁郁寡欢、胸胁苦满等，当从肝论治。另外，肝气失于疏泄，易乘之于脾，致气血化生不及，可依据临床症状适当加入健脾之品[28]。根据此病机，治法多取调肝养血兼健脾，即治疗时由肝着手，疏养气血兼顾；同时也要给予患者一定的心理疏导，使其心情舒畅。

针对此证的经典方剂为逍遥散类方，有研究取其加味，可有效缓解骨髓抑制效应，明显改善患者治疗过程中的状态，使患者更好地配合治疗，有助于实施其他治疗方案[29]。逍遥散方以柴胡、白芍疏肝柔肝，当归养血，白术健脾，“木能疏土而脾滞以行”，使肝得疏、脾得健、血得复。同时佐以心理安慰，减轻患者的心理负担，令肝气调达。根据“肝生血气”的理论，在此基础上拟定柴胡生血方(柴胡、当归、白芍、黄芪等)，调肝养肝兼以健脾，使肝能藏血，脾可健运化生气血[28]。另有研究基于调肝生血法(组方：柴胡、党参、黄芪、白芍等)，取小柴胡汤加白芍等调肝养血，可促进骨髓抑制小鼠的造血调控机制恢复[30]。治疗方面从肝着手，以养肝、疏肝使虚得补、郁得解，在预防癌症发生方面，从肝论治可疏养气血、调畅气机，使“气血冲和，万病不生”。大量研究应用中医药从肝论治，用于胃癌、肝癌、乳腺癌癌前病变的治疗，可在一定程度上降低癌前病变组织非典型增生的发生率，以防止其向癌症转化。

3 调补阴阳气血

《黄帝内经》载有“人之本，本与阴阳”“阴阳者，天地之理”，阴阳维持相对平衡是机体正常生命活动的必要条件，疾病的发生发展在于阴阳失衡。《内经》载有“阴阳者，天地之道也”，亦论及疾病发生之理在于“基于阴阳而归结于气血”；然化疗后骨髓抑制病机主虚，多责之于阴阳偏衰，故中医药治疗需注重调补阴阳气血。叶天士主张虚劳治宜从调补阴阳着手；调和阴阳以扶助正气，以指导治疗化疗后骨髓抑制[31]。虚劳之病本属脏腑气血亏虚，补其气血时亦有阴阳之偏重，即调补有温凉之别。现代研究表明，偏阴、偏阳之补益气血法的区别在于作用位点存在一定差异[32]。

3.1偏温补 古代医家有“不足者补之必以温”之说。张景岳提出“气为生人少火，立命之本也”“凡一切失血专主一火”，提倡温补之法，即气血亏虚证的治疗需以温补为要。肾中元阳为人体阳气之本，人体元气的激发和元阳的鼓动温煦诸脏，促进其他脏腑的功能活动。肿瘤患者本属正虚邪盛，加之气血不足，无以抗邪，易致阴阳失衡；化疗药物伤脾阳，脾失运化，更致脏腑功能失调；有研究证实，素体偏阳虚者更易患化疗后骨髓抑制[33-34]。郭军辉等[35]认为化疗药物多属寒邪，虽可攻伐癌瘤，但也易伤及脾、肾之正气，其被寒凉之邪所伤，气血无以化生，髓海无以滋养，故见气虚血亏；寒邪伤阳，故治疗应温补为上。临床表现除脏腑气血不足诸症，多偏寒象，畏寒喜暖，脏腑机能衰退等。

选择方药时可取经方加减或自拟方药。如取右归丸合八珍汤化裁，兼具温肾益精、益气养血，检测患者化疗后骨髓抑制相关指标水平均有显著改善，临床疗效良好[36]。在气血亏虚主以补益气血的基础上，佐加温肾益精之品，肾阳的温煦推动作用促进精血的化生，人体生理功能有充足的动力。研究证实，培本益阳汤可改善脾肾阳虚型直肠癌腹膜转移化疗患者因化疗产生的不良反应，抑制肿瘤增长，改善免疫功能；同时减轻胃肠道等不良反应[37-38]。人体先后天阳气得复，“阳强则寿”，得温养全身。亦可在其他经方中稍加温阳助阳之品，如淡附片、淫羊藿等有助阳化气的功效；但需控制其用量，以免“壮火食气”，本有血虚，过于燥热易伤及阴血。

3.2偏凉补 疾病的发生亦常表现出阴不足。朱丹溪主张“人之一身，阴不足而阳有余”，此观点源于《素问》中“阳道实，阴道虚”。人一身之阳偏于温煦，而阴主凉润，阳动常为主导，而阴精难成易亏，故多表现为“阳常有余，阴常不足”。化疗后骨髓抑制患者经受癌毒及化疗毒邪，加之情志郁愤不畅，易表现为“阴常不足”；即气血并补的同时，偏于固护阴血[39]。癌肿本身属消耗性疾病，易致气血不足；加上化疗药性峻力猛，作用于人体，更耗伤阴血，损伤肝肾。故临床针对此类证候常用益肾养肝之剂辅助治疗。

有研究选用左归丸和当归补血丸，两方合用共奏补肾健脾、益气生血之效，能通过上调骨髓细胞造血生长因子粒细胞集落刺激因子等的表达，以减轻化疗后骨髓抑制[40]。精血亏耗易损难复，致机体阴阳失衡，需补肾益精与气血双补并用，补调以达到阴阳平衡。补肾益髓方侧重补肝肾阴精，兼补益气血；研究证明此方可显著改善晚期肺癌患者骨髓抑制并发症[41]。拟方时需首重气血，另取鳖甲、龟板、熟地等补肾益精，肾精充足，以助气血化生，改善骨髓抑制的程度。有研究拟健脾补肾膏方重补益气血，另取补阴精之品，可有效降低患者化疗后骨髓抑制程度[42]。

4 结 语

目前中医药在治疗化疗后骨髓抑制中的作用越来越重要。气血两虚为其主要病机，以气血双补为主要治则的方药多被证实有效，可明显减轻骨髓抑制程度，在抗肿瘤、增强化疗效果、改善其他临床不良症状等方面亦起到一定作用，为中医中药的广泛应用提供了有力证据[43]。中医药治疗的优势为辨证论治指导思想，即辨证求因，审因论治，可在基本治则的基础上根据脏腑虚损、阴阳盛衰情况进行遣药组方并结合整体观念，更好地发挥中医药的优势。但目前的研究仍存在一定不足，需要探究中医药治疗的具体治法/方药与化疗后骨髓抑制的特异性联系，亦需大规模的随机对照研究为气血双补法治疗化疗后骨髓抑制提供更高级别的证据。因此，应充分结合中医药与现代医学的优势，更好地研究骨髓抑制的治疗，以期改善患者生存质量。