中老年糖尿病门诊患者延续性护理干预研究进展

李雪霞

(广西医科大学第七附属医院，广西 梧州 543000)

0 引言

随着人们生活水平的提高，由于饮食问题产生的肥胖以及饮食结构不合理等，使我国糖尿病的发病率不断提高，已经成为威胁国民健康的重要因素[1]。糖尿病是治疗周期长，大部分患者都是门诊治疗。多数糖尿病患者，对该病防治相关知识掌握不多，治疗依从性较低。中老年糖尿病患者，由于机体功能退化，如果血糖水平得不到理想的控制，极易诱发神经系统、肾脏系统等系列并发症，严重威胁患者身体健康，甚至致残致死[2]。中老年糖尿病患者由于疾病需要长期甚至终身药物治疗和护理，而延续性护理能够显著提高患者的治疗依从性、促进患者的康复[3]。本文现结合文献对中老年糖尿病患者门诊延续性护理干预研究进展综述如下。

1 延续性护理的概述

延续性护理是患者从医院到家庭的护理延续。它主要是通过一系列的行动设计，使患者可以家庭、社区或者医院等不同的场所都能够得到不同程度护理服务[4]，是护理从医院延伸到家庭或社区的一种崭新的护理模式。延续性护理可以将用药监测、心理辅导、健康宣教等护理服务从医院延伸到家庭或社区，使患者不仅是住院期间享受到疾病护理服务，也可以在家庭治疗恢复期中得到持续的卫生保健[5]。延续性护理不仅是护理人员对患者出院后继续给予有效护理干预的护理模式[6]，也是对患者从出院前至出院后健康需求和问题的关注和应对[7]，包括患者信息、治疗关系和健康管理等多方面的延续，具有延续性、综合性和合作性。根据对患者状况进行综合评估，确保患者与医护人员之间的沟通协调以及对特定目标而进行的相互合作等[8]。

2 中老年糖尿病延续性护理的内容

中老年糖尿病患者由于需要长期服用控制血糖药物，容易给患者造成经济负担和身心负担[9]。糖尿病患者三分靠养七分靠护理，对糖尿病患者进行健康教育、健康干预是糖尿病综合治疗中不可缺少的重要环节[10]，个体化延续性护理是近几年临床最有效果的护理模式之一[11]。对中老年糖尿病患者的延续性护理干预，主要是根据患者的疾病具体情况，针对性制定护理干预计划。要准确、全面评估社区资源和患者的家庭情况，找出正确、有效与患者背景相适应切实可行的治疗护理措施，并能其进行效果评价。通过延续性护理干预，预防并发症和恢复患者自身功能[12]。对中老年糖尿病门诊患者的延续性护理，主要有基于医院、社区和医院社区家庭三元联动等三种延续性护理模式，延续性护理干预包括疾病知识、安全用药、饮食指导等[13]。延续性护理方式常可以有家庭访视、电话随访、微信和建立患者俱乐部等。基于医院的延续性护理模式，是医院制定延续性护理计划通过与社区进行协调、帮助开展工作，并以正确的护理方式实施。基于社区的延续性护理模式，主要是以社区护理人员为主的。而医院-社区-家庭一体化护理模式，是由医院、社区及家庭借助平台，实现双向转诊，为糖尿病患者提供服务，包括医疗护理团队的延续、医疗护理纵向的延续、时间空间的延续、医护患关系和患者信息的延续。研究表明，延续性护理能够有效的提高患者治疗效果，减少其入院治疗的次数和间隔时间，极大的提高患者的生活质量，具有较强的使用价值[14]。

门诊中老年糖尿病患者，由于糖尿病治疗的长期性，对于延续性护理的要求高，并具有需求的多方面性，包括医疗卫生服务资源、心理护理改善、经济支持和健康宣教等方面的需求[15]。对于糖尿病患者来说，个体化延续性护理与治疗同样重要。对于门诊中老年糖尿病患者个体化延续性护理，可以通过与患者保持长期联系，定期对其进行追踪随访，以便随时掌握患者的情况，给予患者长期性的健康指导[16]。个体化延续性护理的优势在于能够通过追踪随访的方式提醒患者不要放松懈怠，要每日遵循医嘱按时吃药、合理饮食和适量锻炼，加强患者疾病认知程度、自我管理能力和医嘱依从性，这样才能够使血糖得到有效控制[17]。具体说来，中老年糖尿病患者的延续性护理干预内容，主要包括制定个体化延续性护理方案；追踪随访，并给予进一步指导，包括正确使用血糖仪、建立护理档案，提高患者自我监测血糖的能力；制定并发放个性化健康手册，与患者建立微信、电话、QQ 等交流通道，到点定时给患者发讯息嘱咐其吃药、休息和运动；血糖检测，充分掌握患者的病情，调整和优化治疗方案，制定下一步康复计划。教育防治是控制血糖的最有效方法之一，全面的健康知识安全教育宣传，良好环境和气氛，提高患者依从性及配合度[18]。促使患者改变不良生活方式，以有效地控制患者病情稳定。中老年糖尿病患者通过个体化延续性护理，生活有规律，保持健康心态，低糖低热量饮食，不饮酒、不吸烟，从根本上避免不良因素对患者的损害[19]。

3 中老年糖尿病门诊患者延续性护理干预主要方法

目前，随着手机通讯的普及，国内对于中老年糖尿病门诊患者的延续性护理干预常用方法主要采用微信、电话随访和家访结合的方式，以及糖友俱乐部和糖尿病专科护士门诊等。利用微信、电话随访，方便及时，主要是调动护患双方积极性，提高患者应答率，加强医护与患者的互动，通过随访患者动态了解其病情变化，纠正患者在生活习惯上的不良行为，稳定督促患者规范用药，并可在患者出现病情变化需要住院时得到及时收治入院[20]。有研究表明[21]，微信、电话跟踪随访可以有效的提高中老年糖尿病患者自我管理能力，提高其医嘱依从性，效果好。而医护人员的家庭访视，医护患之间直接高效的面对面交流[22]，让患者在自己的家里，足不出户享受专业护理指导，更有助于加强沟通、促进医护患及其家属的感情，更直接有效的了解患者具体疾病状况，是有效的、最直接的延续性护理方式。由具有丰富经验的专科护士主导的糖尿病延续性护理，不间断的给予患者专业的心理支持和跟踪教育护理服务，给出最结合实际、针对性强的个体化延续护理方案，并随着患者病情变化情况而不断改进，最大限度地保证延续性护理服务质量和实施效果[23]，减少患者医疗费用，提高患者护理服务满意度。医务人员可以将中老年糖尿病患者通过微信群等方式突破时间和空间的限制进行问题讨论、经验交流，弥补传统延伸服务方式的不足。

4 门诊延续性护理应用效果

中老年糖尿病患者，由于年龄和疾病，机体器官衰竭，免疫力和感知度下降[24]，如果出现者血糖过低，容易威胁到生命的安全。糖尿病患者血糖管理中可采用胰岛素泵强化治疗来有效提高患者血糖控制水平，减低血糖波动，减少胰岛素用量，降低低血糖发生率[25]。绝大部分的中老年糖尿病门诊患者会在返回家庭进行康复治疗护理[26]。由于对康复知识、家庭护理技巧、康复锻炼方法等方面相关知识的缺乏，门诊患者对延续性护理需求高达94%[27]。由社区专业护理人员为患者提供的延续性护理服务，通过定期家庭访视，帮助患者养成良好的生活习惯，监督患者严格遵医行为，使其血糖水平长期控制在安全范围内，使患者身心功能得到改善。由医院向社区、家庭提供专业技术支持，构建医院、社区及家庭三方合作的延续性护理干预网络[28]，促进医疗资源的有效利用，使患者得到及时、便利、专业、连续的个体化延续性护理服务[29]。通过患者认知能力和自我管理能力，在采用胰岛素泵强化治疗的同时，通过注意患者在不同时间段的血糖水平调控，调整胰岛素泵注入频率，如在夜晚时推行较低基础量规避血糖过大的波动，根据自己的身体情况来调节饮食和运动干预，控制血糖水平在安全合理范围内[30]。从用药监测、治疗护理、心理护理和胰岛素泵管理等多角度对中老年糖尿病患者进行胰岛素强化治疗和积极护理干预，可以有效改善患者护理后焦虑、抑郁、暴躁不良情绪，极大的提升治疗效果和患者满意度[31]。有学者对100 例中老年糖尿病患者通过应用胰岛素泵强化治疗，以及应用相应护理措施治疗的情况进行实验，并从治疗护理、心理护理、胰岛素泵管理三个方面采取护理措施，血糖得到了良好的控制，取得了明显的临床疗效[32]。中老年糖尿病患者采取干胰岛素强化治疗结合护理干预[33]，可以有效的降低并发症，值得广泛推广和应用。

总之，中老年糖尿病患者采取延续性护理干预后，其治疗依从性显著提升，血糖及糖化血红蛋白等重要指标明显改善。延续性护理是一种新型护理模式，它保证了护理的连续性。特别是对中老年糖尿病门诊患者延续性护理，能够有效控制其血糖水平，可以促进疾病康复，提高患者生活质量。