小儿组织分化不良型肾母细胞瘤的CT表现与鉴别诊断

陈 臻，曹亚先，陈希文，张笑春

肾母细胞瘤（Wilms"tumor，WT），是小儿腹部最常见的肿瘤，同时也是小儿最常见的肾脏恶性肿瘤[1]。2019年中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会（Chinese Children Cancer Group，CCCG）制定的《肾母细胞瘤的治疗建议CCCG-WT-2016方案》中以组织学特点为基础，根据化学治疗前的肿瘤是否存在弥漫间变细胞分为组织分化良好（favorable histology，FH）型和组织分化不良（unfavorable histology，UFH）型[2]。其中UFH型是儿童WT预后不良相关性最高的因素，UFH型复发风险为FH的3～5倍[3]。因此，术前准确分型对判断预后非常重要。国内外尚无UFH型WT CT表现与病理改变对照分析的文献报道。笔者对8例UFH型WT的CT和临床资料进行回顾性复习，结合文献，分析其CT特征与病理类型之间的关系，探讨CT征象在UFH型WT诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择广州市妇女儿童医疗中心2013年1月至2020年6月收治的经手术及病理诊断证实的8例UFH型WT患儿，其中男性4例，女性4例；年龄2～8岁，平均年龄3.4岁（标椎差2.3岁）；体质量9～35 kg，平均体质量16.8 kg（标准差7.6 kg）；均为单发病灶，于CT图像上病灶最大层面直径9～14 cm，平均直径12.00 cm（标准差1.45 cm）。经病理诊断确诊为含有弥漫间变细胞的UFH型WT。临床表现为血尿5例，腹部包块3例。

1.2 方法

1.2.1 CT检查

对不配合的患儿在检查前给予口服10%水合氯醛镇静，剂量为0.5 mL/kg。仪器使用日本东芝/荷兰飞利浦64排螺旋CT。扫描参数：扫描电压120 kV，扫描电流80 mA、1.0 s，层厚5 mm，螺距1 mm，扫描范围自胸廓入口至耻骨联合水平，对肿块巨大者则增大扫描范围直至将肿块完全扫描。增强扫描采用非离子对比剂（优维显等）剂量为2 mL/kg，于静脉团注后17 s内注射完毕，20 s后进行动脉期扫描，55～65 s进行实质期扫描。

1.2.2 图像分析

图像资料由1名主治医师和1名主任医师在不知道病理诊断结果的前提下单独分析，意见不一致时协商统一诊断意见。观察肿块的发病部位、范围、形态、密度，增强扫描的强化特征、病灶与周围组织的分界关系、病灶对邻近脏器是否有侵犯的情况、是否有淋巴结及远处脏器转移。

1.2.3 病理组织检查

8例患儿经手术完整摘除患肾及肿瘤，取病灶组织送病理室。均采用快速石蜡切片，苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色，在光学显微镜下观察、诊断。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理组织诊断结果

8例患儿经手术完整摘除患肾及肿瘤，其中左肾5例，右肾3例。大体观察肿瘤无包膜，部分浸润肾盂，部分（肾周筋膜）纤维脂肪结缔组织见小灶肿瘤（图1A）。在光学显微镜下见肿瘤细胞大小不一，但异型性明显，可见弥漫间变细胞，细胞核深染，核分裂象易见，可见大量病理性核分裂。全部病例均确诊为UFH型WT（图1B）。

图1 弥漫间变型WT大体和光学显微镜图片Fig.1 Images of diffuse metamorphosis WT and optical microscope

2.2 CT与病理诊断结果比较

CT对WT的检出率为100%，但无法准确推断其病理分型。UFH型WT其坏死、出血及钙化的发生占比分别为75.0%（6/8）、62.5%（5/8）及0，增强后肿块由肾动脉分支供血的发生率为100%。肿瘤病灶常突破肾包膜生长占75.0%（6/8），侵犯肾盂的占62.5%（5/8），跨越中线生长但不包绕血管的占75.0 %（6/8）；发生周围淋巴结及远处脏器转移的为0。

2.3 CT表现

位置：左肾5例，右肾3例。

形态：腹腔内肾区圆形或类圆形肿块，边界部分不清，6例部分突破肾包膜生长，5例与肾盂分界不清，肿块直径7～14 cm，中位直径9 cm。

密度：肿块呈混杂稍低密度，其内见更低密度，6例病变可见坏死，5例病变可见小条片状高密度出血灶（图2A），所有病例均未见钙化。增强扫描显示肿块由相应肾动脉分支供血。实质期时肿块的实质部分呈轻度强化，CT值由25～35 HU升至40～50 HU，延迟扫描时实质部分强化更明显，CT值为90～100 HU，但仍低于残余肾实质（CT值为140～150 HU），坏死部分不强化（图2A～C）；残余肾实质可见明显强化（图2D）。

周围组织侵犯：5例肿瘤侵犯肾盂（图2D），3例肿瘤突破包膜（图3A、B），6例肿瘤跨越中线生长，向对侧推移腹主动脉但不包绕血管（图2D、3C）。相应肾静脉、下腔静脉均未受累，均未见胸腹部淋巴结及远处（胸部）脏器转移。

图2 8岁女性患儿血尿3 d就诊CT图像Fig.2 CT images of 3-day hematuria in 8-year-old female patient

图3 3岁女性患儿血尿1 d就诊CT图像Fig.3 CT images of 1-day hematuria in 3-year-old female patient

3 讨论

3.1 小儿组织分化不良型肾母细胞瘤临床表现及病理表现

WT在患儿肾占位病变中所占比例最大，约占小儿肾脏肿瘤的95%，发病的高峰年龄为2～3岁[4]，最常见的临床表现为腹部肿块，部分患儿可伴随血尿、腹痛、呕吐等，临床特异度不高，且缺乏特异性肿瘤标志物。临床诊断虽然主要依赖影像学检查，但病理诊断仍为确诊WT的金标准。UFH型WT约占其总数的5%，无性别差异，且UFH型较多见于年龄稍大儿童，年龄＞5岁的病例更常见[5]。笔者研究病例的发病年龄为2～8岁，＞3岁的有5例，其中男性4例，女性4例，男女性别比例差异无统计学意义（P＞0.05），与文献报道相符[4]。临床表现为血尿5例，腹部包块3例，其中以血尿的发生率稍偏高，与以往报道略有差别[5]。但血尿并不是晚期WT的特有表现，而是由于肿瘤侵犯肾盂所致[6]。UFH型组织学特性是否更容易侵犯肾盂，由于笔者研究样本量较小，暂时无法得出明确结论。

确诊WT的病理依据中最主要的是要存在原始肾胚芽成分，而WT组织学分型则是根据肿瘤最大切面的组织切片中原始肾胚芽、上皮和间质这3种成分的比例多少进行分型[5]。组织切片中出现间变是WT诊断中最重要的与生存预测有关的因素，间变与治疗的关系密切[7]。间变的特征包括：间变细胞的细胞核大且深染，出现不典型或多倍体的核分裂像；并分为局灶间变型（属FH型）和弥漫间变型（属UFH型），弥漫间变细胞可超出肿瘤包膜，侵及肾窦并突破肾包膜外，形成转移灶，故预后较差[3，5]，并将此型划分到病理高危组[8]。笔者研究病例化学治疗前手术病理组织镜检均见弥漫间变细胞，均归属于UFH型WT。

3.2 CT表现

UFH型WT发病率低，文献报道较少，综合笔者研究病例特点和文献资料，总结其CT表现具有以下特征：①肿块呈圆形或类圆形的混杂密度，生长方式以膨胀性为主[9]体积较大，边界基本清楚[10]；②肿块内部可见更低密度的不强化区，提示存在坏死；部分病灶可见斑点状出血；均未见钙化出现；③增强扫描肿块呈不均匀强化，实性部分强化逐渐明显但低于残存肾实质；残存的肾实质强化明显，呈“新月形”强化，可见“残肾征”[11]；④肿块可见由相应肾动脉分支供血[8]，部分病灶内可见多发迂曲强化较明显的小血管影。肿瘤常突破肾包膜并侵犯肾盂，可跨越中线生长，向对侧推移腹主动脉但不包绕血管[12]；不一定出现淋巴结及远处脏器转移。其中肿瘤常突破肾包膜并侵犯肾盂的CT表现可能与弥漫间变细胞的显著侵袭性生长有关[8]，但由于笔者研究样本量较小，所以暂时无法得出明确结论。

3.3 鉴别诊断

虽然UFH型WT发病率低且CT表现有一定特征性，但仍需要与其他病理风险评估为高危组[8]的肿瘤鉴别，如肾透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK）和肾恶性横纹肌样瘤（malignant rhabdoid tumor of kidney，MRTK），同时也需要与来源于肾上腺并侵犯肾脏的神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）鉴别。CCSK是一种罕见的肾脏恶性肿瘤，仅占所有小儿肾脏肿瘤的2%～5%，发病高峰年龄为3岁左右[13]，发病年龄较UFH型WT稍小，CT检查常出现“肿块边缘小囊征”[14]有助于诊断。MRTK是一种高侵袭性肿瘤，其发病更为罕见，约占所有儿童肾脏肿瘤的2 %[15]，发病年龄也更小，通常小于2岁且在1岁以内发病更多见，一般生存时间短，局部和远处转移也均较早[16]。CT检查中肿瘤坏死部分与实性部分交界处边界模糊，呈渐变样过渡改变，即出现“融冰征”并伴有肾包膜下积血或积液时对该病的诊断有一定的帮助[17]。NB是小儿腹膜后最常见的恶性实体性肿瘤之一，侵袭性强，CT可见肿瘤呈分叶状肿块、肿瘤内部见钙化、腹主动脉被包埋并向前推移，尤其是膈肌脚后淋巴结肿大可认为是其特征性改变[18]。

综上所述，小儿UFH型WT少见，CT检查表现为肾区圆形或类圆形肿块，肿瘤常突破肾包膜并侵犯肾盂，常伴有出血坏死但不伴有钙化，并可见相应肾动脉分支供血并可见残存肾组织强化。其CT表现具有一定特征性，并结合临床表现，这些均对小儿UFH型WT诊断有重要提示作用，但化学治疗前的手术病理活组织检查仍是确诊UFH型WT的金标准。