超声定位在高龄患者外周静脉通路建立中的应用

陈 洁，刘巨方，章传芳，徐 旗

神经内科疾病高龄患者占有相当大的比例，多数疾病需要中长期输液治疗[1]。这些高龄患者往往合并其他内科疾病，频繁的外周静脉输液，加之肥胖、长期卧床等因素[2]，外周血管条件较差，一直沿用的徒手静脉穿刺操作有时很难做到“一针见血”[3]，在给临床护士带来了巨大心理压力的同时，很难达到患者的认可。在医学科学高度发达的当下，彩色超声多普勒检查已广泛应用到医学诊疗中[4]，其引导的中心静脉置管（central venous catheter，CVC）术已经普及[5]。但它在外周困难静脉穿刺中的应用还未广泛推行[6，7]。因为中心静脉通路诸多的并发症，所以对于临床上的高龄困难静脉首选超声定位辅助下穿刺有着非常重要的价值[8，9]。笔者总结铜陵市立医院神经内科216例高龄穿刺困难静脉的经验，为临床推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年6月至2021年6月在铜陵市?立医院神经内科入住的外周静脉穿刺困难操作患者216例，其中男性132例，女性84例；年龄80～93岁，平均年龄83.33岁（标准差3.00岁）；住院天数7～21 d，平均住院天数11.40 d（标准差3.23 d）；输液天数6～21 d，平均输液天数11.00 d（标准差3.16 d）；脑梗死80例，眩晕、头晕51例，短暂脑缺血发作14例，其他类疾病71例；并发病症，心血管系统病症100例，内分泌系统病症51例，呼吸道病症15例，消化道病症7例，其他病症45例。

选择标准：①所有病例均为需输液治疗的确诊神经内科疾病的住院患者；②均为年龄＞80岁高龄患者；③均为需建立静脉通路患者；④入院后经护理治疗组确认为困难静脉患者。

排除标准：①入院后已经行外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）或已经进行过颈内静脉或锁骨下静脉的CVC成功的患者；②有外周静脉穿刺禁忌证的患者；③有严重精神疾病、不能配合穿刺者。

利用随机数表法分成徒手组（传统徒手触摸法定位组）和超声组（经彩色多普勒超声体表定位组）。徒手组108例，其中男性68例，女性40例；年龄80～92岁，平均年龄83.36岁（标准差3.00岁）；住院天数7～21 d，平均住院天数11.04 d（标准差3.02 d）；输液天数6～20 d，平均输液天数10.69 d（标准差2.89 d）；脑梗死34例，眩晕、头晕24例，短暂脑缺血发作10例，其他类疾病40例；并发病症，心血管系统病症51例，内分泌系统病症30例，呼吸道病症8例，消化道病症4例，其他病症15例。超声组108例，其中男性64例，女性44例；年龄80～93岁，平均年龄83.30岁（标准差3.00岁）；住院天数7～21 d，平均住院天数11.76 d（标准差3.43 d）；输液天数6～21 d，平均输液天数11.31 d（标准差3.43 d）；脑梗死46例，眩晕、头晕27例，短暂脑缺血发作4例，其他类疾病31例；并发病症，心血管系统病症49例，内分泌系统病症21例，呼吸道病症7例，消化道病症3例，其他病症30例。

两组患者性别、年龄、住院天数、输液天数、疾病类型、并发症等比较，差异无统计学意义（t/χ2=0.750、0.179、0.109、0.142、0.192、0.056，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法

操作使用的仪器和材料：迈瑞（Mindray）便携式的彩色多普勒超声系统M7Expert床边超声机（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，中国）；迈瑞（Mindray）L12-4s探头，探头频率4～12 MHz；一次性使用的医用皮肤马克笔（0.5 mm）（上海洪康医疗器械有限公司，中国）；相对无菌的病房；无菌手套及消毒棉签；24G Y型一次性静脉使用留置针（套管外径尺寸0.7 mm×19.0 mm）（广东百合医疗科技股份有限公司，中国）；3M透明敷贴；一次性止血带；肝素钠封管液。

徒手组由1名高年资护士徒手触及静脉走行处，在拟穿刺点以近约一横掌处扎一次性止血皮条。常规碘伏棉签环形消毒至穿刺点周围5 cm，在预穿刺点按与皮肤呈30°进针刺入，边进针边感觉，不断纠正进针方向，见静脉回血后继续平行进针1 cm将套管顺利送入静脉管腔后拔除针芯。进针点周围及Y型管座以3M透明敷贴与皮肤固定稳妥。其长导管以“U”形固定于肢体，使肝素帽高于外套管尖端，注明日期和时间。输液完成后正压封管。

超声组首先在拟穿刺处，通常可选择上肢的贵要静脉及肱静脉，下肢可选大隐静脉等。利用便携式彩色多普勒超声仪进行长轴平面内探查定位，辨别动脉与静脉。辨别标准：动脉管壁厚，弹性强，可及搏动，受压不容易形变；静脉管壁薄，无搏动，受压易形变。根据上述特点，在肢体选择1条较为平直的静脉，管径约3 mm，在其皮肤表面使用一次性记号笔画出血管轮廓并标记穿刺点。然后在该标记点以近约一横掌处扎一次性止血皮条。碘伏棉签常规环形消毒至穿刺点周围5 cm，由2名经过系统的彩色多普勒超声培训的神经内科护士[4]完成，1名护士固定待穿刺肢体，另1名护士按与皮肤呈30°进针刺入，边进针边调整，拔除针芯，将套管顺利送入静脉管腔，如果角度适宜，可经彩色多普勒超声长轴平面内探查针管及针尖，若角度不合适时，穿刺针在平面内难以显示，则必须经肉眼见静脉回血确认进针准确。进针点周围及Y型管座以3M透明敷贴与皮肤固定稳妥。留置针的较长导管可以“U”形固定于穿刺肢体，使肝素帽略高于外套管的尖端，并注明操作日期和时间。等输液完成后，值班护士需正压封管。

1.2.2 穿刺后护理

穿刺部位避免扭曲受压，以致导管堵塞。指导适度活动肢体，可方便肢体静脉的回流。每次输液结束，需采用125 U/mL肝素钠稀释液封管，对于有禁忌证的患者改使用0.9%氯化钠溶液封管。这也是留置针能够较长时间使用的关键。穿刺点视情况每24～48 h更换敷料贴，以避免感染。做好心理护理，取得治疗配合。

1.2.3 观察指标

记录穿刺操作时间＜10 min的病例数、一次性穿刺成功的病例数、维持时间＞5 d的病例数。比较两组患者疼痛、淤斑和血肿的发生情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，以n（%）表示。计量资料用均数±标准差表示，多组间比较用单因素方差分析，符合正态分布且方差齐时，两组间比较Dunnett"s t检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺情况比较

徒手组单次穿刺置针操作时间＜10 min的比率较超声组少，差异有显著统计学意义（32.41 % vs 50.93%。P=0.006＜0.01）。一次性穿刺成功率[10]徒手组低于超声组，差异有显著统计学意义（25.93%vs 46.30%。P=0.002＜0.01）。留置针维持时间超过5 d的比率，徒手组少于超声组，差异有统计学意义（66.67%vs 79.63%。P=0.032＜0.05）。见表1。

表1 两组穿刺情况比较Tab.1 Comparison of puncture conditions between 2 groups

2.2 两组不良反应发生情况比较

徒手组置针点疼痛的比率较超声组高，差异有统计学意义（24.07%vs 12.96%。P=0.036＜0.05）。置针点周围淤斑，徒手组多于超声组，差异有统计学意义（44.44%vs 28.70%。P=0.016＜0.05）。置针部位血肿的比率，徒手组亦多于超声组，差异有显著统计学意义（27.78%vs 11.11%。P=0.002＜0.05）。见表2。

表2 两组不良反应情况对比Tab.2 Comparison of adverse reactions between 2 groups

3 讨论

高龄患者占比升高是未来护理的难点[11]，因高龄且内科基础病多等因素给医疗护理带来巨大的压力。而护理较大的工作量之一是静脉输液，周围静脉通路是一种常见的医疗操作，但在某些患者中操作困难[3]。对于反复进行外周静脉输液、静脉炎、肢体水肿、肥胖、肢体瘢痕形成等外周静脉难以寻找，称之为困难静脉患者[3]。对于一些急重症患者，为了治疗需要，常常会选择经颈内静脉或锁骨下静脉的CVC[5]，也可以选择PICC[12]。但CVC置入术耗时长，可能伴有多种并发症，如心律失常、心包填塞、纵隔炎，以及其他与CVC有关的并发症。而PICC置入与其较长导管相关并发症如静脉炎、浸润、感染、疼痛和置入部位的渗漏发生率较高[5]。这些患者外周静脉条件差，传统的徒手触摸法外周静脉穿刺，失败率高，患者满意度低，维持时间短，经常需要反复穿刺[13]。这极大降低了工作效率，而且会给患者带来较多不舒适的体验[12]。研究表明[13]，对于高龄困难静脉患者，由经过专门培训的护士借助彩色多普勒超声定位的外周静脉通路建立技术可减少一半以上CVC的使用。因此，借助辅助手段的精准护理是未来护理发展的必然趋势。而二维血管超声检查更为容易操作。彩色多普勒超声定位有助于中心静脉通路的建立，而且可以减少并发症。合理选择高频探头可以区分针尖和针杆[14]。实时超声甚至可以在穿刺过程中同时显示靶静脉和针头，利用长短轴结合寻找四肢知名静脉，动态定位穿刺，结合影像精确定位穿刺点[14~16]。

但超声定位的结果与操作者自身息息相关，操作护士的熟练程度对其置针结果产生影响。甚至有部分研究者认为，对于传统徒手触摸法建立外周静脉通路有困难的患者，与其让经验不丰富的护士费时费力地使用彩色多普勒超声定位，不如按传统方法进行外周静脉穿刺建立血管通路[16]。而笔者研究中由2名经专业培训的高年资神经内科护士负责操作[3]。研究结果提示与传统徒手外周静脉穿刺相比，经超声定位的外周静脉穿刺操作精准迅速[3]，与徒手组35例（32.41%）在10 min内完成穿刺相比，超声组有55例在10 min内完成操作，占50.93%。一次性操作成功率高[17]，超声组50例，占46.30%，与徒手组28例（占25.93%）相比，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。并且超声组静脉留置针维持天数较多，超过5 d的有86例，占79.63%，较徒手组[72例（66.67%）]高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与徒手组相比，经超声定位的外周静脉穿刺技术在穿刺点疼痛、淤斑及血肿等不良反应比例均显著降低。可以预见通过循序渐进的学习，不断地实践，在充分掌握了彩色多普勒超声定位技术后，确保患者操作的成功率和安全性，会体现出较传统徒手触摸定位法的更大优势。

尽管彩色超声多普勒定位技术有其优势，但笔者的一次穿刺成功率不是很高，很多病例要经历二次甚至多次穿刺，这和患者自身血管的条件有关，不在此次研究范围。然而，外周静脉通路也具有缺点。这些导管的放置目的是为了临时输液，并不意味着要取代经颈内静脉或锁骨下静脉的CVC和PICC。Takeshita J等[16]报道，与对照组相比，观察组静脉留置针亦有血管浸润和导管扭曲发生。在笔者研究中，虽然没有经历过任何导管的渗透，但为了谨慎起见，不建议通过这些导管注射血管活性药物，以防发生潜在的并发症。笔者试验中在部分患者身上发现导管扭结，导致再次尝试插管，这可能是由于操作技术导致（插入角度和导管推进速度）[18]，后予以纠正。未来将需要更多的病例来更好地评估这些潜在的并发症。另外，在操作过程中要注意无菌观念，无创理念，超声探头不能过于用力按压，避免形成血栓，穿刺操作要轻柔，避免穿破对侧血管壁，导致穿刺失败。此外，探头无菌保护套均为一次性的，污染后及时更换，留置针座的无菌敷料贴要定时更换，避免局部细菌感染，避免脱落。

综上所述，经彩色多普勒超声体表定位的高龄外周静脉穿刺技术具有操作迅速、一次性穿刺成功率高、静脉通路维持时间长等优点，且穿刺部位不良反应发生率低，为高龄困难静脉患者的外周静脉通路的建立提供了一个新的选择。