脊柱尾侧椎体超声计数法判定胎儿脊髓圆锥末端位置的临床价值

黄祝兰，徐金毛，李晓云，陈金凤

经研究发现[1]，当脊髓圆锥发生异常时极易导致脊髓末端血液循环障碍，从而影响人体的下肢运动感觉，甚至引发排尿或排便障碍，而这一系列症状表现被称为脊髓拴系综合征 （tethered cord syndrome，TCS）。近年来，随着超声检查技术的日新月异，该项检查在TCS诊断中的整体效能有明显提升，但在产前检查的环节中，虽然多种超声定位基础可用于妊娠期胎儿的脊髓圆锥末端（conus medullaris terminus，CMT）[2]位置判定，但整体诊断效能并不理想；而其中被临床医生广泛应用的腰骶角椎体定位法（location of lumbosacral angular vertebra method，LSaLM）虽然具备较高的诊断效能，但该方式对胎儿的体位要求较高，在临床实际操作过程中需要耗费大量的时间等待胎儿的体位可以处于最佳的成像位置[3]。基于上述因素，笔者选择103例接受产前超声检查的单胎妊娠孕妇进行研究，均给予超声脊柱尾侧椎体计数法（caudal vertebral counting method，CVCM）和LSaLM进行检测，对比两种方式的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年3月至2021年3月在深圳市龙岗区妇幼保健院接受产前超声检查的孕妇103例，年龄21～38岁，平均年龄30.85岁（标准差2.41岁）；孕周22～37周，平均孕周30.27周（标准差2.14周）；均为单胎妊娠胎儿。该研究的开展已获得孕妇及其家属的知情同意，已签署相关知情文书，并由医院伦理委员会批准执行。

选择标准：①妊娠期间各项指标检查均在正常范围内，无妊娠期并发症或器质性病变；②孕妇既往生理期规律正常，末次生理期时间准确；③胎儿生长径线校正后的孕周与临床末次月经推算的时间差异不足1周；④胎儿体质量指数的预估值在2个标准差内。

排除标准：①经产前超声检查胎儿疑似存在畸形；②孕妇既往临床资料和产检资料不完整；③孕妇自身患有慢性疾病或合并妊娠期并发症，如糖尿病、妊娠期高血压或肝内胆汁淤积症等；④胎儿未在该院出生或出生时存在明显异常。

1.2 方法

1.2.1 超声检测和图像采集

采用美国GE Voluson E8超声诊断仪，探头频率1～5 MHz，4～8 MHz。常规检查胎儿的全身结构，测量其双顶径、头围、腹围和股骨长，检查胎儿的脊柱，采用二维超声探头直接从枕骨大孔开始向胎儿骶尾部进行连续检查，观察呈圆柱状其无回声的脊髓。观察呈强回声的椎体固化中心内的每一节段的形态、大小和排列，排除是否存在脊髓或脊柱畸形现象，先对脊柱进行横切扫描，再旋转侧动探头，对其进行冠状扫描，得到图像后再次旋转探头对脊柱的矢状面进行扫描确保探头声束与脊柱垂直，并在腰骶尾部获取正中矢状切面声像图，放大并保存图像。

1.2.2 图像分析

由2位高年资医师通过双盲法对所有患者图像进行分析，当有异议时通过讨论分析最终确定结果，其中胎儿LSaLM和CVCM具体步骤如下。

LSaLM：①参考Coley BD等[4]提出的判断方式对椎体位置进行定位，并且以角的尾侧为S1，角的头侧为L5获取腰骶关节定位椎体，按照顺序分别记作L1、L2、L3、L4、L5和S1，其中L1～L5表示第1腰椎至第5腰椎，S1表示第1骶椎（图1左图）；②为方便统计，以S1为中心记为0点，将L1～L5对应记为5、4、3、2、1，T12记为6，将相邻的椎体骨化中心中点之间的连线又分为4等分，每等分均记为0.25，记录每例患者超声图像上可显示的骶椎椎体骨化中心数。

CVCM：在脊椎腰骶尾部正中矢状切面图像上，由最后一个椎体骨化中心向头侧计数，直至CMT所在位置，1～10分别表示第1个椎体至第10个椎体骨化中心（图1右图），将相邻椎体骨化中心中点之间的连线分为4等分，每等分均为0.25，记录每例患者情况。

图1 LSaLM（左图）和CVCM（右图）超声图像Fig.1 Ultrasound images by LSaLM(left)and CVCM(right)

1.2.3观察指标

分别记录LSaLM和CVCM检查结果；结合患者的孕周情况，分析两种检查数据与患者孕周之间的相关性。

1.3 统计学方法

采用Excel表格建立数据库，运用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析。连续性资料用中位数表示，非连续资料则采用原始数据和百分比表示；对胎儿CMT位置、尾侧椎体数和骶椎椎体骨化中心数进行描述性分析，采用Pearson相关性分析孕周、CMT位置和尾侧椎体数之间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LSaLM检查显示的CMT位置与例数分布

在103例胎儿中，CMT位置最低值在2.50，对应L3～L4中点，占2.91%；CMT最高位置值在4.25，L1～L2中下点，占1.94%；CMT位置占比最高值为3.75，对应L2～L3中上点，占30.10%。见表1。

表1 LSaLM检查显示的CMT位置与例数分布Tab.1 Locations and numbers of CMT by LSaLM method

2.2 CVCM检查显示的CMT尾侧椎体数与例数分布

103例胎儿中尾侧椎体数最少为6.50个，对应第6个椎体～第7个椎体中点，占2.91%；尾侧椎体数最多为9.25个，对应第9个椎体~第10个椎体中下点，占1.94%；占比最高的尾侧椎体数为第8个椎体～第9个椎体中上点（此对应L2～L3中上点）占30.10%。见表2。

表2 CVCM检查显示的CMT尾侧椎体数与例数分布Tab.2 Numbers and cases of CMT caudal vertebrae by CVCM

2.3 胎儿孕周与其脊髓圆锥末端相关性分析

22～37孕周胎儿CMT位置和尾侧椎体均值均伴随孕周增加而上升，其中胎儿孕周的大小与CMT位置之间呈正相关性（r=0.975，P=0.001）；孕周大小与尾侧椎体数之间同样呈正相关性（r=0.987，P=0.001），并且CMT位置与尾侧椎体数之间也同样呈正相关性（r=0.980，P=0.001）。见表3、图2～3。

表3 胎儿孕周与其CMT相关性分析Tab.3 Correlation analysis between fetal gestation and its CMT

图2 CMT位置与孕周的关系折线图Fig.2 Line chart of CMT position and gestational age

图3 尾侧椎体数与孕周的关系折线图Fig.3 Line chart of caudal vertebral number and gestational age

3 讨论

在脊髓末端变细呈圆锥状的部位被称为脊髓圆锥，主要是由神经管尾侧发育而成[5]。经研究发现[6]，在胚胎发育的前3个月，脊柱和脊髓长度基本相等，但在这之后因脊柱和硬脊膜的增长速度明显快于脊髓，脊髓的位置相对呈上移的现象，而脊髓的末端则向下延伸成为终丝，止步于尾骨的背面。然而从解剖学角度来看，在孕16周时，胎儿所有骶椎椎体和椎弓的骨化中心均已出现，且出现时间要早于影像学可以观察到的时间[7]。目前，临床对于胎儿脊柱发育的研究大多采用X射线、CT、MRI和超声检查等技术，其中超声在评价脊柱发育情况主要依靠可视的骨化中心，且研究结果与放射影像学和解剖胚胎学的研究结果存在差异，如高频超声探头在观察16孕周胎儿脊柱时仅可显示S1和S2的骨化中心，S3的显出率仅有五成；直至孕21周时，S4的骨化中心才可以显示出来，也正因如此，关于CMT的研究多针对中晚期妊娠中的胎儿[8]。借助超声检查判断胎儿CMT位置的研究虽已历经多年，但至今尚缺乏公认精准的评价方式，常见的方式则包括椎体定位法和测距法，其中测距法虽然不用对椎体进行具体定位，促使CMT位置量化，但在实际操作过程中仍会因声像切面而影响测量结果，故而迄今还未有公认的正确距离标准参考值；相比之下，椎体定位法是以椎体作为参照，利用CMT所处的具体椎体进行标记，从而确定其位置，该方式虽然具有显著的诊断效能，但却对胎儿的体位要求较高，故而在临床应用时仍受到一定的制约[9]。而CVCM则可以有效规避此项约束[10]。

经笔者研究发现，经LSaLM检查103例胎儿中CMT位置占比最高值为3.75，对应L2～L3中上点，占30.10%；而经CVCM检查占比最高的尾侧椎体数为第8个椎体～第9个椎体中上点，占30.10 %，与LSaLM检查中L2～L3中上点位置相对应，而分析其与LSaLM检测和孕周之间的相关性分析发现，CMT位置与胎儿孕周之间呈正相关性（P＜0.05）；尾侧椎体数与胎儿孕周之间也呈正相关性（P＜0.05）；而CMT位置与尾侧椎体数之间也呈正相关性（P＜0.05）。由此可见，CVCM检测在判断CMT位置是否正常方面具有较高的可行性。究其原因可以发现，CVCM检测直接在脊柱腰骶尾部的正中矢状切面上从最后1个椎体骨化中心向头侧进行计数，直至确认其所在位置即可，该方式与LSaLM检测相比虽然在定位CMT具体对应椎体位置方面略显不足，但依旧可以从尾侧椎体数判断CMT位置是否正常，并且不需要通过提前寻找腰骶角来对椎体进行定位，只需判断CMT尾侧椎体计数即可，从而有效避免受胎儿体位的制约，更不会因腰骶角的不明显而影响判断的准确性，进而有效提高临床诊断效率，临床应用价值显著[11，12]。

综上所述，LSaLM和CVCM检测均可用于判断胎儿CMT位置是否正常，两者之间有着明显的相关性，但后者相较于前者而言在操作方面更加简单快捷，对胎儿体位要求较低，临床应用优势更加显著。