肌筋膜松解手法对乳腺癌患者术后Ⅲ期淋巴水肿的影响

宋 健，彭 理，邓 明，刘淑芬，刘 颖

中国医学科学院北京协和医院 1康复医学科 2乳腺外科，北京 100730 3中国医学科学院肿瘤医院癌症诊治质控办公室，北京 100124

乳腺癌已成为全球女性发病率最高、致死率居第2位的癌症[1]，外科手术、放化疗是其最常用的治疗方式[2]。乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌治疗过程中常见并发症之一，由于诊断标准不同，其报道的发病率为6%～50%[3- 4]。淋巴水肿可发生于术后即刻，也可于术后数月甚至数年出现，由此导致的肢体肿胀、反复发作的淋巴管炎严重影响患者的生活质量，甚至可能诱发焦虑、抑郁等诸多心理障碍[5]。目前，BCRL保守治疗的金标准是徒手淋巴引流(manual lymphatic drainage，MLD)与绷带加压及运动训练相结合的综合消肿治疗[6]，其疗效已获得大量循证医学证据支持，但在综合消肿治疗阶段需保持每日1～2次的治疗频率，相当数量的门诊患者难以坚持，依从性差；此外，虽然这些常规治疗对淋巴水肿具有消肿作用，但对于严重水肿纤维化消除、肢体疼痛与功能改善的疗效不理想。肌筋膜松解手法是康复医学领域常用的治疗手段，可有效减轻慢性肌肉骨骼疼痛患者的疼痛程度，促进肢体淋巴回流[7]。文献显示，肌筋膜松解手法对乳腺癌术后患者肢体疼痛与功能障碍均具有改善作用[8]，但其对BCRL的疗效尚未见报道。本研究回顾性总结北京协和医院康复医学科在常规治疗基础上接受肌筋膜松解手法治疗乳腺癌患者的临床资料，探究该方法对乳腺癌患者患肢体积、疼痛、关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

本研究为回顾性分析，研究对象为2016年1月至2021年12月至北京协和医院康复医学科就诊的BRCL患者。纳入标准：(1)均行手术治疗(手术方式为乳房全切或保乳+腋窝淋巴结清扫)，经组织病理学证实为原发性乳腺癌，术后均予以放化疗；(2)按照国际淋巴学会分期标准[9]，淋巴水肿分期为Ⅲ期；(3)基线及随访资料完整。排除标准：就诊前3个月内或就诊期间接受其他方式淋巴水肿康复治疗的患者。根据治疗方式，将患者分为手法治疗组和常规治疗组。

本研究已经通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：I- 22PJ037)，并豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗

康复治疗于化疗结束后进行，所有治疗均由同一康复治疗师完成。常规治疗组予以常规绷带加压联合运动训练治疗，每周2～3次，共治疗25～30次，方法如下：(1)肩胛骨回旋、上抬训练：患者取站立位，采用低弹力绷带由远端至近端对上肢进行梯度加压包扎，然后进行肩胛骨回旋训练10～15次，重复3组；保持肘关节伸直，手握弹力带在肩胛骨平面将上肢上抬至最大活动范围(10～15次，重复3组)，注意整个过程保持对肩胛骨具有良好的控制并避免肩胛骨代偿性上移。(2)上肢抗阻训练：患者取站立位，屈肘90°，保持肘关节在身体侧方，进行肩关节内旋和外旋训练各10～15次，重复3组。(3)牵伸训练：主要包括背阔肌、斜方肌、肱二头肌以及肱三头肌的静态牵伸，每组肌群牵伸20～30 s，重复3次。

1.2.2 手法治疗

手法治疗组在绷带加压、运动训练前予以肌筋膜松解手法治疗，每周2～3次，共治疗25～30次。肌筋膜松解手法[10]如下：患者取仰卧位，沿切口方向松解胸前切口区域的皮下组织，随后沿肌纤维走向从肌肉起点至止点分别对背阔肌、大圆肌、斜方肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、前臂伸肌、前臂屈肌等主要肌群进行肌筋膜松解。其中对背阔肌、大圆肌以及肱三头肌松解时采取仰卧位，余肌群松解时采取俯卧位。对于筋膜滑动严重受限部位，首先在肌纤维垂直方向上松解3～5 次，然后沿肌纤维方向水平松解，每处筋膜牵拉90～120 s，直至感受到皮下组织的牵拉力解除，每个肌肉群重复3～5次。治疗过程中需根据患者的疼痛程度，调整松解力度和时间，一般保持视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)在2分左右[11]。

1.2.3 居家锻炼

治疗结束后，两组均在康复治疗师指导下每日进行相同强度的牵伸及抗阻锻炼，3个月后门诊随访。

1.3 评价指标

收集年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、手术方式等基线资料，分别于治疗前、治疗结束、治疗结束后3个月评估两组患者的患肢体积、疼痛程度、关节活动度(range of motion，ROM)以及肢体功能。患肢体积为最主要的结局指标，其测量方法：自腕部桡骨茎突至腋窝褶皱平齐高度，每隔4 cm测量上肢周径，根据公式计算患肢体积[12]。疼痛的评估采用VAS评分，评分范围为0～10分，评分越高表示疼痛程度越重[11]。采用量角器测定患肢前屈与外展ROM。采用上肢功能障碍评定量表(disability arm shoulder hand, DASH)评估患肢功能，该量表包括11个条目，从社会功能、身体活动能力及上肢症状3个方面评估肢体日常生活相关功能，其在乳腺癌患者中的应用具有良好的信度和效度[13]。DASH评分为0～100分，评分越高表示患肢功能障碍越重。

1.4 检验效能估算

本研究预期纳入手法治疗组40例、常规治疗组39例，并以主要结局指标患肢体积为依据进行检验效能估算。根据预实验结果，常规治疗组治疗结束时患肢体积均值为(2936±459)cm3，手法治疗组为(2676±301)cm3，合并标准差为384 cm3，按照α为0.05的检验水准，经计算检验效能为0.904，提示满足研究需求。

1.5 统计学处理

采用Stata 15.0软件进行统计学分析。患肢体积为计量资料且符合正态分布，以均数±标准差表示，整体比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验；VAS评分、ROM、DASH评分不符合正态分布，以中位数(四分位数)表示，整体比较采用Scheirer-Ray-Hare检验，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。手术方式为计数资料，以频数(百分数表示)表示。以治疗结束、治疗结束后3个月与治疗前患肢体积、VAS评分、前屈与外展ROM、DASH评分差值的均值为因变量，年龄、BMI、手术方式、治疗方式为自变量，采用线性回归模型分析不同治疗方式对乳腺癌术后Ⅲ期淋巴水肿的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共入选79例符合纳入和排除标准的BRCL患者，其中常规治疗组39例、手法治疗组40例。常规治疗组年龄为(55.64±9.58)岁，BMI为(24.67±2.40)kg/m2，手术方式为双侧乳房全切术1例(2.56%)、单侧乳房全切术37例(94.87%)、单侧保乳术1例(2.56%)；手法治疗组年龄为(59.38±10.90)岁，BMI为(25.74±2.36)kg/m2，手术方式为双侧乳房全切术4例(10.00%)、单侧乳房全切术35例(87.50%)、单侧保乳术1例(2.50%)。

2.2 肌筋膜松解手法治疗对BCRL患者患肢体积的影响

如表1所示，两组治疗前患肢体积无显著差异(P均>0.05)，手法治疗组治疗结束、治疗结束后3个月患肢体积均小于常规治疗组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。文献报道，手术方式、年龄、BMI是影响BCRL发生的重要因素[14]，故本研究选取此3项指标作为混杂因素，进行了线性回归分析，结果显示，手法治疗组治疗后患肢体积相对于治疗前的平均减小量比常规治疗组多156.260 cm3(95% CI：124.264～188.255，P<0.001)，见表2。

表1 两组治疗前后患肢体积比较

表2 治疗前后患肢体积变化量影响因素的线性回归分析结果

2.3 肌筋膜松解手法治疗对BCRL患者患肢前屈与外展ROM的影响

两组治疗前、治疗结束时患肢前屈与外展ROM均无显著差异(P均>0.05)，手法治疗组治疗结束后3个月前屈与外展ROM均较常规治疗组增大(P均<0.05)，见表3。线性回归分析结果显示，手法治疗组治疗后患肢前屈ROM相对于治疗前的平均增加度数比常规治疗组多7.390(95% CI：2.016～12.763，P=0.007)，外展ROM平均增加度数比常规治疗组多12.737(95% CI：6.320～19.153，P<0.001)。

表3 两组治疗前后患肢前屈与外展ROM比较[M(P25, P75), °]

2.4 肌筋膜松解手法治疗对BCRL患者VAS、DASH评分的影响

如表4所示，两组治疗前VAS、DASH评分无显著差异(P均>0.05)，手法治疗组治疗结束、治疗结束后3个月VAS、DASH评分均低于常规治疗组(P<0.05)。线性回归分析结果显示，手法治疗组治疗后VAS评分相对于治疗前的平均减小值比常规治疗组多0.557(95% CI：0.163～0.951，P=0.006)，DASH评分平均减小值比常规治疗组多16.590(95% CI：12.270～20.911，P<0.001)。

表4 两组治疗前后VAS、DASH评分比较[M(P25, P75), 分]

3 讨论

本研究从疼痛、患肢体积、ROM及功能方面，评价了肌筋膜松解手法在乳腺癌术后Ⅲ期淋巴水肿患者中的应用效果，发现相较于常规治疗组，手法治疗组治疗结束、治疗结束后3个月患肢体积更小，VAS、DASH评分更低，治疗结束后3个月患肢前屈与外展ROM更大，提示肌筋膜松解手法联合常规治疗在减轻乳腺癌术后Ⅲ期淋巴水肿患者疼痛与水肿，改患肢体功能方面更具优势。

BCRL发生原因与癌症治疗相关，腋窝淋巴结清扫及术后放疗均会破坏局部淋巴组织，导致淋巴回流受阻[4]。此外，乳腺癌术后患者在手术部位、腋下至上臂内侧、胸壁侧面及后侧大圆肌区域内软组织移动性明显受限，此种区域性筋膜移动受限不仅可导致疼痛，且可引起肌力减弱，表现为ROM降低、关节功能障碍，导致淋巴回流进一步受阻。绷带加压配合运动训练是治疗淋巴水肿的常用方法，通过改变局部微循环达到促进淋巴回流的目的。詹丽倩等[15]、梁欣等[16]分别研究证实，绷带加压、运动训练对BCRL有效，可减少患肢周径/体积，改善肢体功能，但筋膜移动受限的问题未得到良好解决。

针对目前绷带加压及运动训练等常规治疗手段在BRCL治疗中的局限性，本研究尝试引入一种新的康复手法，即肌筋膜松解手法，其已广泛应用于急慢性骨骼肌肉疼痛的治疗[7]，该手法可慢速、持续向肌筋膜层施加压力，并保持筋膜牵拉状态直至筋膜松解，以改善浅筋膜与深筋膜之间软组织的移动性、恢复受损结缔组织的长度、促进软组织中胶原纤维重新排列，从而起到促进淋巴回流、减轻疼痛、改善肢体功能的作用。多项研究证实，肌筋膜松解手法能有效改善慢性肩痛患者上肢ROM[17- 18]，缓解慢性颈痛、腰痛患者疼痛[19]。研究发现水肿纤维化深层脂肪组织表现为蜂窝状，肌筋膜增厚，出现与皮肤平行/垂直的线状结构，以致皮肤硬化、皮下纤维化组织中含水量降低，浅层肌筋膜与深层肌筋膜间的移动性降低，大量液体聚集于组织间隙，以致常规治疗难以达到良好疗效[4,20- 21]。Zullo等[22]研究证实，在老年人群中，肌筋膜手法能刺激透明质酸生成，增加筋膜内与皮下组织含水量，促使纤维化组织逐渐软化，进而恢复筋膜之间的移动能力，为聚集在纤维化组织的液体重新流动提供了空间，最终促进水肿纤维化区域中的淋巴回流。

本研究结果显示，与常规治疗组比较，手法治疗组治疗结束时患肢体积更小，VAS、DASH评分更低，提示肌筋膜松解手法与常规治疗联合应用可显著提高减轻疼痛、消肿、恢复关节功能的疗效，可能与该疗法能增加筋膜间的移动性，进一步增强淋巴回流有关。相对于治疗结束，本研究治疗结束后3个月时，各指标的改善程度更显著，提示肌筋膜松解手法的疗效稳定，可能与该手法提高了筋膜间移动性，导致淋巴可持续回流有关。此外，文献报道，随年龄增加淋巴水肿程度加重[23]。本研究手法治疗组患者平均年龄比常规治疗组增高约4岁，其仍取得较好的疗效，进一步证明了肌筋膜松解手法良好的治疗效果。

本研究为肌筋膜松解手法治疗BCRL的首次尝试，初步证实了该方法的应用价值，但本研究亦存在局限性：(1)未以金标准治疗患者(MLD+绷带加压+运动训练)为对照，是由于MLD治疗依从性差，难以收集完整数据；(2)对相关作用机制尚缺乏深入探讨；(3)VAS、DASH评分存在主观性，缺乏影像学指标提供客观依据，未测定治疗前后水肿纤维化区域结构变化情况等；(4)为回顾性研究，可能存在信息偏倚等其他混杂因素。

综上所述，肌筋膜松解手法可减轻乳腺癌患者Ⅲ期淋巴水肿，缓解疼痛，恢复患肢关节功能，具有较好的应用前景。由于本研究存在的诸多局限性，未来还需高质量随机对照研究进一步证实肌筋膜松解手法的疗效以及其与MLD的疗效差异。

作者贡献：宋健负责论文撰写；彭理负责查阅文献；邓明负责统计学分析；刘淑芬负责数据收集；刘颖负责论文设计及审校。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突