加速康复外科理念在行脊柱融合术腰椎退行性疾病患者护理中的应用

李碧波，刘 涛，李 娜

(新乡市中心医院骨科，河南 新乡 453000)

腰椎退行性疾病是临床常见的脊椎疾病，可压迫神经，引起腰痛、下肢放射痛等症状，严重时甚至会降低下肢肌力，导致下肢功能障碍，对患者日常生活产生不良影响[1]。对于保守治疗无效的腰椎退行性疾病患者，临床常采用脊柱融合术治疗，其可快速缓解患者的临床症状，但手术不可避免地会对患者产生一定的创伤，加之术后需长时间制动，易引发多种并发症[2]。因此，术后及时采取规范、科学的干预措施显得尤为重要。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循证医学证据，在围手术期采取多项优化护理措施，以减轻患者应激反应，降低术后并发症发生率的护理模式[3]。目前，ERAS理念在胃肠外科、肝胆外科、妇科等应用广泛，并取得了良好的效果[4-5]。本研究旨在探讨ERAS理念在腰椎退行性疾病手术患者护理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2021年12月新乡市中心医院收治的96例腰椎退行性疾病患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合腰椎退行性疾病诊断标准[6]；(2)有腰痛、下肢放射痛、下肢麻木症状；(3)经保守治疗3个月以上无效，均行脊柱减压融合术治疗；(4)术后生命体征平稳，可耐受早期康复干预。排除标准：(1)有腰椎结核、腰椎间隙感染等病史；(2)有腰椎手术史；(3)合并认知障碍或精神疾病；(4)合并严重的心、肺疾病。本研究共纳入腰椎退行性疾病患者96例，依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组48例。观察组：男32例，女16例；年龄48～69(55.82±3.78)岁，体质量指数18～26(21.84±1.63)kg·m-2；血压：收缩压92～148(122.63±7.52)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压64～96(79.73±6.81)mm Hg；疾病类型：腰椎椎管狭窄症14例，腰椎间盘突出症23例，腰椎滑脱7例，腰椎失稳4例；病变节段：腰4、5节段30例，腰5、骶1节段18例。对照组：男34例，女14例；年龄47～70(56.32±3.86)岁，体质量指数18～27(21.73±1.70)kg·m-2；血压：收缩压95～146(122.40±7.61)mm Hg，舒张压63～98(79.62±6.96)mm Hg；疾病类型：腰椎椎管狭窄症13例，腰椎间盘突出症25例，腰椎滑脱6例，腰椎失稳4例；病变节段：腰4、5节段28例，腰5、骶1节段20例。2组患者的性别、年龄、体质量指数、血压、疾病类型、病变节段比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 围手术期护理措施

1.2.1 对照组患者给予常规护理干预。医护人员在术前向患者讲解腰椎退行性疾病相关知识、手术目的及相关注意事项；嘱咐患者术前12 h禁食，术前8 h禁饮；手术当日留置尿管，并于术后5 d时拔除；术后去枕平卧，密切关注患者各项生命体征，并依据患者疼痛情况给予止痛药物，待胃肠道功能恢复、肛门排气后进食；麻醉清醒2 h后嘱咐患者进行轴线翻身，术后第2天行膝、髋关节屈伸活动锻炼，如直腿抬高动作；连续干预至患者出院，出院后行“5点支撑”或“小燕飞”等动作锻炼腰背肌功能，直至术后3个月。

1.2.2 观察组患者给予ERAS护理干预。(1)术前护理：医护人员详细了解患者的饮食、营养状况等，全面评估患者的身体状况，告知其手术流程、术后可能出现的问题及应对措施，教会患者佩戴腰围的正确方法，并指导其如何在腰围保护下进行侧卧、轴线翻身、侧卧起身；同时，通过交谈、询问的方式了解患者的心理情况，并向其介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心，缓解焦虑、烦躁等情绪，确保各项护理操作能够顺利实施；术前6 h禁食；术前2 h，口服50 g·L-1葡萄糖溶液200 mL，给予镇痛药物实施超前镇痛干预；术前30 min预防性使用广谱头孢类抗生素以预防感染。(2)术中护理：手术室温度调整至25～26 ℃，为患者铺设保温毯，术中所使用的清洗液、静脉途径输入的液体均加热至37 ℃，以减少患者体温流失；术中正确评估患者的血容量，严格控制液体输入量，避免液体输入过少灌注不足而引起急性肾损伤，同时避免液体输入过多而引起肺水肿、心功能不全等。(3)术后护理：术后给予多模式镇痛，如口服非甾体类、阿片类药物及静脉自控镇痛等；术后鼓励患者尽早进食、早期进行康复锻炼，针对无明显不适症状的患者，术后2 h饮用10 mL温开水，术后4 h食用清淡、易消化的流质食物，遵循少量多次的进食原则，避免引起呛咳，术后第2天可恢复正常饮食，注意多食用富含蛋白质、纤维素的食物，确保营养充足；麻醉清醒2 h后协助患者进行沿轴线翻身，督促患者进行扩胸运动、关节屈伸运动、踝泵运动等，根据患者耐受情况决定锻炼时长；术后第2天辅助患者进行双下肢直腿抬高训练，每日 2～3次，降低神经根粘连发生率；术后第3天辅助患者进行双下肢股四头肌训练，评估其神经根状况，结合腰椎X线检查判断是否能够佩戴腰围起床活动，确定可以起床后协助患者坐起，若未出现心慌、晕厥等，可协助患者站立，每次5～10 min，每日2次，连续干预至患者出院，出院后行“5点支撑”或“小燕飞”等动作锻炼腰背肌功能，直至术后3个月。

1.3 观察指标(1)记录2组患者的手术时间、术中出血量、首次下床时间和住院时间。(2)疼痛程度：分别于麻醉清醒后、术后第2天采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[7]评估患者疼痛程度，总分0～10分，评数越高表示患者疼痛越严重。(3)腰椎功能：分别于干预前、术后第7天采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰椎功能评分量表[8]评估2组患者的腰椎功能，该量表包含日常活动受限(14分)、临床体征(6分)、主观症状(9分)、膀胱功能(-6～0分)4个维度，总分29分，评分越高表示腰椎功能越好。(4)腰椎功能障碍：分别于干预前、术后第7天采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[9]评估2组患者腰椎功能障碍情况，该问卷包括生活自理、步行、提物、疼痛的强度等10个问题，每个问题分为6个选项，分别计0～5分；总分=所得分数/最高可能得分×100%，评分越高表示腰椎功能障碍越严重。(5)焦虑症状：分别于干预前、术后第7天采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[10]评估2组患者的焦虑症状，该表包含20个条目(其中5个条目为反向计分题)，采用4级评分法进行评分，50分为分界值，评分越高表示焦虑症状越重。(6)并发症：记录2组患者术后并发症发生情况。(7)护理质量：术后第7天采用自制护理质量量表评估2组的护理质量，量表包括健康教育、护理态度、责任心、专业技能、心理护理5个维度，每个维度20分，总分100分，评分越高表示护理质量越佳。

2 结果

2.1 2组患者的手术时间、术中出血量、首次下床时间和住院时间比较结果见表1。2组患者的手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者首次下床时间和住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者的手术时间、术中出血量、首次下床时间和住院时间比较

2.2 2组患者麻醉清醒后和术后第2天VAS评分比较结果见表2。2组患者术后第2天VAS评分显著低于麻醉清醒后，差异有统计学意义(P<0.05)；麻醉清醒后、术后第2天观察组患者VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者VAS评分比较

2.3 2组患者腰椎功能JOA、ODI、SAS评分比较结果见表3。干预前2组患者腰椎功能JOA、ODI、SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与干预前比较，术后第7天2组患者腰椎功能JOA评分显著升高，ODI、SAS评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第7天，观察组患者腰椎功能JOA评分显著高于对照组，ODI、SAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者腰椎功能JOA、ODI、SAS评分比较

2.4 2组护理质量评分比较结果见表4。观察组护理质量总分及健康教育、护理态度、责任心、专业技能、心理护理评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组护理质量评分比较

2.5 2组患者并发症比较观察组患者出现神经根症状1例，并发症发生率为2.08%(1/48)；对照组患者出现压疮2例，下肢深静脉血栓形成1例，烦躁2例，神经根症状3例，并发症发生率为16.67%(8/48)；观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.414，P<0.05)。

3 讨论

腰椎退行性疾病致病因素较多，包括自然老化、长期缺乏锻炼所致的肌肉弱化、长期异常应力所致的腰肌劳损及遗传因素等，退变组织可对局部神经、周围韧带、纤维环外周等产生压迫，造成腰腿痛、坐骨神经痛、间歇性跛行等，严重影响患者的生活质量[11-12]。脊柱减压融合术是临床治疗腰椎退行性疾病的重要方式，可有效解除腰椎间压力，恢复脊柱的稳定性，但手术时间较长，对患者的创伤较大，且易引起各种并发症[13]。因此，积极采取有效的护理干预措施十分必要。

常规护理多关注于监测术后患者的各项生命体征，术后康复意识相对薄弱，导致部分患者术后恢复缓慢，影响手术治疗效果。ERAS理念是利用循证医学证据优化的多种护理措施，以减轻患者围手术期可能出现的不适症状，减少术后并发症，促进术后机体康复的一种护理理念[14-15]。本研究结果显示，观察组患者的首次下床时间、住院时间均显著短于对照组。ERAS护理打破术前12 h禁食、术前8 h禁饮的传统观念，要求患者在术前2 h口服适量的葡萄糖溶液，可在一定程度上缓解长时间禁食所致的生理应激反应；此外，ERAS护理鼓励患者术后在无明显不适症状情况下早期饮水、进食，有助于促进患者的胃肠道功能恢复，增强患者机体免疫功能，加快术后机体康复速度；ERAS护理还注重手术过程中对患者体温的保护，通过调节手术室温度、铺设保温毯、加热术中清洗液和静脉输入液体等方式减少患者体温的流失，促进患者术后机体康复，有利于患者尽早下床活动，缩短住院时间。

手术疼痛是腰椎退行性疾病手术患者常见的应激反应，往往会限制患者活动，引起压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症[16]。因此，积极给予镇痛措施尤为重要。本研究中观察组术前应用超前镇痛，术后应用多模式镇痛；对照组术前未行超前镇痛，术后疼痛时口服非甾体类药物，疼痛明显时肌注阿片类药物；结果显示，2组患者术后第2天疼痛VAS评分显著低于麻醉清醒后，麻醉清醒后、术后第2天观察组患者疼痛VAS评分均显著低于对照组，提示ERAS护理给予患者术前2 h镇痛药物进行超前镇痛、术后多模式镇痛可有效降低患者术后疼痛程度。JOA、ODI评分是评估腰椎功能、腰椎功能障碍的常用指标，可准确判断腰椎退行性疾病患者的腰椎功能恢复情况[17-18]。本研究结果显示，术后第7天，2组患者腰椎功能JOA评分显著升高，ODI、SAS评分显著降低；观察组患者腰椎功能JOA评分显著高于对照组，ODI、SAS评分显著低于对照组；且观察组患者并发症发生率显著低于对照组；提示ERAS护理可显著改善腰椎退行性疾病手术患者的腰椎功能，减少并发症。ERAS护理主张术前2 h使用镇痛药物实施超前镇痛干预，可有效降低患者术后疼痛，有利于尽早进行活动，促进机体快速恢复，改善腰椎功能；此外，ERAS护理于术前30 min使用预防性抗生素，可有效降低患者术后肺部感染发生率。针对单节段脊椎减压融合术的患者，若不存在严重内科疾病、重度骨质疏松等疾病通常无需长时间卧床休息[19]，患者术后早期进行康复干预有利于机体功能恢复[20]。ERAS理念鼓励腰椎退行性疾病患者术后第2天即进行卧床功能锻炼，并尽早下床活动，有助于腰部、下肢肌力恢复，促进腰椎功能恢复，并减少相关并发症的发生。

本研究结果显示，2组患者术后第7天 SAS评分显著低于干预前，术后第7天观察组患者SAS评分均显著低于对照组，观察组护理质量总分及健康教育、护理态度、责任心、专业技能、心理护理评分均显著高于对照组；表明ERAS护理可有效减轻患者的焦虑情绪，提高护理质量。ERAS护理要求医务人员术前积极与患者沟通，详细了解其营养状况、饮食、血压、心率等情况，全面评估患者的身体状况，并向其介绍手术流程及相关注意事项，让患者与家属对病情有一定的了解，同时向其分享治疗成功的案例，减少患者紧张、烦躁、焦虑等不良情绪，增强治疗信心[21]。ERAS护理为患者提供更加全面的护理干预，有助于获得患者认可。

综上所述，ERAS理念在腰椎退行性疾病手术患者护理中具有良好应用效果，可提高护理质量，有效减轻患者术后疼痛，有利于早期进行功能锻炼，促进腰椎功能恢复，且降低并发症发生率。