cN0甲状腺乳头状癌免充气经口腔镜入路手术的效果

付利军,孙琦璇,赵圆圆,张灵羽,张 轶,刘森源,宋 洋,邱新光

1)郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052 2)河南省甲状腺结节热消融国际联合实验室 郑州 450052 3)信阳市中心医院肿瘤外科 河南信阳 464000 4)信阳市甲状腺与甲状旁腺疾病重点实验室 河南信阳 464000

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)约占甲状腺恶性肿瘤的90%左右，女性多发[1]。传统开放手术治疗效果良好，但是部分患者会留下比较明显的瘢痕，尤其是瘢痕体质的年轻女性。经口腔前庭入路甲状腺手术是体表完全无瘢痕的腔镜手术[2]。自2009年Wilhelm等[3]完成了首例经口入路腔镜甲状腺切除术以来，陆续有很多甲状腺中心开展经口腔镜甲状腺手术[4-5]，其可充分显露和清扫中央区淋巴结，对于分化型甲状腺癌，尤其是无腺体外侵袭且淋巴结术前评估为阴性(clinically negative lymph node,cN0)的患者，具有较大优势[6]。然而经口腔前庭入路甲状腺多采用CO2维持空间，部分患者会出现皮下气肿或术中因高碳酸血症而中转开放手术，甚至有患者出现CO2气体栓塞危及生命的报道[7]。为了改善这种情况，国内有学者[8]尝试采用免充气经口腔镜甲状腺手术方式。我们回顾性分析了免充气和充气经口腔镜入路甲状腺手术方式治疗cN0 PTC的效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2019年1月至2021年12月在郑州大学第一附属医院甲状腺外科接受经口腔镜甲状腺手术的患者。入组标准:①有强烈的美容需求;②术前经细针穿刺均诊断为PTC;③甲状腺结节直径均≤2 cm;④均为cN0;⑤符合经口腔镜手术适应证；⑥术前血液生化、影像、临床病理资料完整，手术过程及术后记录完整。排除标准:①既往有颈部、下颌面部手术史或放疗史;②合并甲状腺功能亢进;③甲状腺Ⅲ度肿大;④因口腔畸形、张口受限等无法进行气管插管麻醉且影响手术操作;⑤术前检查提示有中央区或颈侧区淋巴结肿大。最终纳入 83例患者，男7例，女76例，年龄19～60岁。采用常规经口腔前庭腔镜甲状腺切除术30例(充气组)，免充气经口腔前庭甲状腺切除术 53例(免充气组)。

1.2 手术方法及术中、术后处理手术由同一术者完成，均为单侧切除+中央区淋巴结清扫。充气组(图1A)：患者仰卧位，颈部过伸，全身麻醉下经口气管插管并固定于左口角。采用经口腔前庭三孔入路方式，通过低压CO2(6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)注气维持手术空间，采用七步法中央入路行单侧甲状腺切除及同侧中央区淋巴清扫，均使用纳米碳识别淋巴结并保护甲状旁腺。将切除的组织置入标本袋从观察孔中取出，彻底止血后，蒸馏水反复冲洗术野，放置高负压引流管，可吸收线关闭颈白线和口腔内切口。免充气组(图1B)：颈前放置头架，腔镜套保护，空间维持选用拉钩悬吊颈前皮肤并固定于头架上，中间孔额外加一个吸引器吸引以减少烟雾影响，余手术操作方法均同充气组。术后6 h进食半流质饮食，每次餐后漱口液漱口，围手术期均按照Ⅱ类切口预防性应用抗生素。术后引流量≤20 mL/d时拔掉颈部引流管。

图1 充气组(A)和免充气组(B)手术操作

1.3 观察指标记录患者术前临床病理资料，包括年龄、性别、TI-RADS分级、结节位置、甲状腺功能、T分期等。记录术中资料，包括手术时间、出血量、清扫的淋巴结数、手术开始1 h的动脉血气分析结果。术后第1天测定甲状旁腺激素，记录声音嘶哑、饮水呛咳(以评估有无喉返神经、喉上神经损伤)、下颏麻木、感染等并发症发生情况。记录术后总引流量、术后住院时间，出血、中转开放及二次手术等发生情况。

1.4 术后主观满意度评价术后1个月进行美容满意度评分：不满意(1分)，一般(2分)，满意(3分)。术后1个月进行瘢痕自我关注度评分：不在意(1分)，在意(2分)，非常在意(3分)。通过视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评估术后24 h疼痛程度：轻度疼痛(1分)，中度疼痛(2分)，重度疼痛(3分)。

2 结果

2.1 两组基线资料的比较见表1。

2.2 两组手术效果比较所有患者均顺利完成手术，未出现中转开放及二次手术。两组术中及术后情况比较见表2。由表2可看出，免充气组手术时间、术中出血量、二氧化碳分压(PaCO2)均小于充气组，PaO2大于充气组(P<0.05)，中央区淋巴结清扫数、阳性淋巴结数、术后引流量、术后住院时间两组差异均无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生明显CO2气体栓塞。两组术后均未出现感染；声音嘶哑、饮水呛咳、下颏麻木差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后美容满意度、瘢痕自我关注度、术后24 h疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组基线资料比较 例

表2 两组术中及术后情况比较

表3 两组术后主观满意度比较 例

3 讨论

PTC是最常见的甲状腺恶性肿瘤，年轻女性患者占比很高，治疗手段主要为手术切除[9]。经口腔前庭入路甲状腺手术虽然有体表无瘢痕、疼痛感轻、解剖视角清晰且利于精细化被膜解剖的优点[10]，但与腋窝入路或经胸入路相比，手术时间较长[11]，甚至有严重的CO2气体栓塞等潜在风险。

本研究比较了53例免充气与30例充气经口腔镜入路患者的术前术后临床病理资料，结果显示，免充气组手术时间、出血量均小于于充气组。免充气由于没有建立充气空间的步骤，避免了术区晃动导致的误伤、出血，能在手术开始前期迅速推进并建立手术空间，并且其中央孔较充气组略大一些，可以减少取标本的时间，从而缩短整体手术时间。两组均无中转开放手术、二次手术以及感染等病例，手术效果、手术并发症、患者美容满意度、瘢痕自我关注度、术后24 h疼痛评分的差异均无统计学意义，这表明免充气与充气术式手术效果相当[12]。在本研究中免充气组结节位于上极的患者比例大于充气组，但主要术后评价指标仍然优于或不劣于充气组，表明免充气手术在处理上极结节时可能具有一定优势，这可能与免充气可以相对灵活的依据患者自身情况采用个体化的牵引暴露方式相关。

免充气组术中PaCO2小于充气组，PaO2大于充气组，提示免充气组CO2吸收较充气组减少，免充气经口腔镜入路甲状腺手术可以减少因术中PaCO2升高而改开放手术的风险。免充气对患者肺功能影响可能也较小，但由于本研究纳入对象多为对美容要求较高的年轻患者，普遍心肺功能较好，因此影响的临床意义有限。然而特殊类型患者(如老年合并慢性阻塞性肺疾病者)能否从免充气经口甲状腺切除术中获益，有待进一步研究。虽然两组均未发生明显的CO2气体栓塞，但免充气组由于不需要CO2维持手术空间，在减少CO2气体栓塞方面可能有很大优势。

综上所述,本研究揭示了免充气经口腔镜入路治疗cN0 PTC的部分优势，为临床医师针对不同特点患者选择适当的手术方式提供了依据，同时也为后续免充气经口腔镜甲状腺手术适应证的扩展指引了方向。