全面质量管理在提高住院病历质量中的应用及效果分析

张玲玲

（内蒙古自治区肿瘤医院（内蒙古医科大学附属人民医院），内蒙古 呼和浩特 010020）

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人自进入医院后的详细经过，在这个过程中，医护人员需对患者进行详细的诊断、治疗、检查，直到病人出院或死亡，才能完成全部病历内容[1]。由此可见，病历既是病人病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的重要体现。在医院内部，病历可以资料的形式传递医学情报，在医学科研及诊断决策中发挥着“参谋”的作用[2]。重视医院内部对病历的管理，可以提升病历的真实性、完整性和规范性[3]。从患者方思考病历质量管理的积极意义，它可以保障并提高患者的知情权，减少病人方对医院存在的疑虑和担忧。在医院方面，提升病历管理的质量有利于促进诊断的准确性，为护理提供重要参考[4]。结合病历对患者情况做更深入的了解，可以起到促进治疗的效果[5]。结合现实情况进行分析，人民不断在强调自身的知情权，医院不断在进行着各项质量方面的升级与更新[6]。在这样的情况下，重视住院病历质量管理，对既往病历管理中存在的问题进行优化，其重要意义不言而喻。探讨以全面质量管理来提升病历的管理效果，本院特进行了应用前后的相关研究对比，希望通过研究能进一步佐证该模式的可行性和产生的积极价值，为住院病历质量管理提供一种新的管理思路。

一、资料与方法

1.一般资料

以2020年1月至2021年12月为时间阶段，将院内所有临床科室产生的病历作为研究的原始样本。2020年本院未使用全面质量管理，所得1000份病历采取常规管理方式进行管理，可作为对照组；2021年本院使用全面质量管理模式对1000份病历进行管理，作为观察组。对照组男患568例，女患432例，年龄20～84岁，平均年龄（48.67±5.41）岁；观察组男患581例，女患419例，年龄19～82岁，平均年龄（48.50±5.34）岁。病历基础资料经spss24.0软件对比后，差异无统计学意义（P＞0.05），研究存在价值。

2.方法

2.1 对照组

组内所有病历未实施全面质量管理，采取常规病历管理措施进行管理，管理符合国家规定的质量管理要求。具体管理主要涉及内容如下。第一，进行质量控制。结合医院实际情况定期对住院病历进行抽查，抽查需涉及院内大部分科室，针对抽查中发现的问题进行探讨并制定解决措施。第二，质量控制核查。对抽查的病历进行随机复查，核查存在的问题是否得到解决，对解决过程进行监督。

2.2 观察组

采取全面质量管理。具体管理措施主要涉及以下5项 内容。第一，提升病历质量管理意识。从意识层面提升医护人员对住院病历质量管理的重视程度，可定期开展相关培训以促进人员的意识提升。在培训过程中需为医护人员树立起责任意识，提升医护人员的专业技能和业务水平，让相关人员严格按照病历管理规范及要求执行相关工作，确保优化的措施与方法能够在第一时间内得到落实与相应，调动人员解决问题的积极性，从意识层面提升大家对病历管理的重视程度。第二，成立小组。为病历管理成立专门的管理小组，小组长由院内病历管理者担任。在小组长的带领下，组内人员需就病历管理制度进行研究，查漏补缺优化当下制度中存在的不足。在完备的制度支持下进一步明确监督制度、奖惩制度等附属制度，让相关人员严格按照制度来执行对病历的管理工作。第三，教育宣讲。对各科室人员进行岗前培训，使得相关护理人员对新的病历管理制度有充分的了解。岗前培训的形式可以是多样的，可采取讨论、开展讲座、制度了解情况抽查等形式巩固人员对病历管理的了解程度。在正式实施全面质量管理具体措施之前，还需强调住院病历书写的规范化、完整性等问题，做好相应的准备工作。第四，实施全面质量管理。在患者住院当天，医护人员就需要为其书写病历。在这一过程中需要强调书写的真实性和准确性，加强自我检查与纠正，及时发现病历错误或缺失的部分并展开相应的补救措施。小组长应充分了解病历质量的评价标准，对各科室病历的书写情况进行考核，及时将考核中发现的问题进行反馈。在整个全面质量管理实施的过程中，小组长需要把关键点和关键环节与全过程进行有效融合，利用统一的管理方式，确保管理的质量。其管理应该由点到面，由起始到终末。期间，若小组长或其他成员发现任何问题应及时进行通报，组内管理人员可就通报内容进行讨论，加强对薄弱环节的管理。第五，检查与处理。全面质量管理小组需定期抽查各科室的病历进行管理质量考核。抽查需覆盖到院内的所有科室，各科室抽查病历需超过总病例数的5%，以确保病历的基数，及时发现相应问题。采用环节质量病历考核标准对住院≥30d的病历进行情况核查，总结相应问题并将考核结果反馈给科室下的医师或护理人员，在相关人员受到反馈后需在24h内对病历进行完善与改正，若逾期未处理需进行相应的处罚。全面质量管理小组需在每个季度抽查归档病历是否存在异常，考核终末质量。在考察结束后总结全院各科室终末病历质量管理情况，总结出书面结果并向各科室发放。引导各科室结合书面结果进行问题核查，对不合格病历管理进行惩罚，而科室内抽查病历管理情况良好的应给予相应奖励。

3.观察指标

3.1 对比两组缺陷构成情况

设置标准病历样本并抽取各科室一定量的病历与标准样本进行比较，记录抽取病历中缺陷的构成情况并评定出缺陷构成比。

3.2 对比病历评价参数

相关参数主要涉及病历缺陷率和甲级病案率。病历缺陷率为病历缺陷例数与总例数之比。甲级病案率的由来需采用单项否决法筛选，若病历出现任何一项缺陷情况均不符合甲级标准，反之，病历均符合标准则被评定为甲级病历。甲级病案率为甲级病历例数与总例数之比。

3.3 对比病历质量

使用本院自拟病历评分量表对病历所有病历进行打分，量表内设计打分类目有病历书写情况、病历全面性、病历规范性等。总分100分的情况下，获得95分以上为优，85分至94分为良，小于85分为差。病历优良率=（优+良）/总例数×100%。

3.4 对比缺陷整改率

产生缺陷后在24h内完成整改且整改符合要求即视为完成相应整改。缺陷整改率=完成整改例数/缺陷例数×100%。

4.统计学方法

以统计学软件spss24.0对资料进行分析，计数资料（%）应用x2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.缺陷构成情况对比

观察组各项缺陷构成比均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 缺陷构成情况对比[n（%）]

2.病历评价参数对比

观察组甲级病案率高于对照组，病历缺陷率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 病历评价参数对比[n（%）]

3.病历质量对比

观察组病历优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 病历质量对比[n（%）]

4.缺陷整改率对比

观察组病历整改率为93.20%，对照组为78.00%，观察组高于对照组（x2=93.717，p=0.00，p＜0.05）。

三、讨论

病历是患者前往医院诊治的主要凭证[7]。病历主要由临床的医师以及护理、医务人员等实现[8]。相关工作者会根据对患者的问诊情况、体格检查、辅助检查、疾病诊断、相应治疗举措、护理等医疗活动所获得的资料进行归纳整理[9]。在完成归纳、分析、整理后，形成专属于病人的病历。对医院内所产生的病历进行合理有效的管理，能确保患者在进行下次诊疗时医生可快速了解患者情况；同时病人也可通过病历深入了解自身身体状态。在日常管理过程中，病历容易出现诸如病历入院记录错误、检查记录错误等相应错误或疏漏[10]。对病历进行有效的管理，具备重大的意义[11]。从常规的管理模式中分析其效果，管理发生疏漏的情况屡见不鲜且无法得到明显的质量提升。在此情况下积极思考具备全面性和精细度的管理方式，全面质量管理可以体现出其价值。

全面质量管理是在常规管理的基础上进行相应优化的新的管理方案。全面质量管理强调管理的全面性和细节布控，力求通过更为详尽、更加科学的管理方式提升病历管理的质量[12]。这一管理模式首先会对相关人员的意识进行强调；而后再组建专业的管理小组进行制度、条例上的优化。最后，将优化之后的管理在各科室中全面践行，通过合理且有效的监管确保质量，让最终成果能符合预期目标，进一步减少病历管理方面的不足。

对全面质量管理进行进一步比较，它与常规管理所取得的结果差异明显。观察组各项缺陷构例数较对照组低；说明观察组所用的全面质量管理模式能够降低各种病历管理缺陷产生的概率，让各种疏漏得到有效的控制，确保病历在管理的过程中能做到准确性更高。在两组病历参数对比上，观察组甲级病案率更高；这表示经由全面质量管理介入后，病历的质量得到了有效的提升。甲级病案占比越高说明病案出现疏漏、错误的情况越少，侧面展现出管理模式的优越性。在病历缺陷率上观察组缺陷率较对照组低；说明相关病历产生的缺陷经过全面质量管理管控后，其发生情况更少，缺陷率得到有效控制并降低，说明了全面质量管理对病历管理产生的积极作用。在病历质量评分上，对病历各项情况进行综合性打分，观察组优良率高于对照组；体现出全面质量管理能够有效促进病历的评分，评分越高说明管理的质量越好。优良率占比既是对管理质量的一种有效佐证，而观察组其优良率与对照组之间对比差异显著，说明观察组所用的管理模式同比常规模式确能提升管理质量且提升幅度显著，对管理起着较为重要的作用。在缺陷整改率对比上，观察组更改率高于对照组；说明全面质量管理能及时对缺陷病历进行积极整改，确保管理的质量。

综上，使用全面质量管理提升住院病历的质量具备明显优势，应用价值突出。