物理诊断学实验课教学中引入案例教学法的实践体会

朱耀东 巴赫

在医学教学大纲中，物理诊断学是医学生从基础理论学习到临床实践课程学习的过渡桥梁课程，包括理论课、实验课两个部分[1]。其中物理诊断学实验课是重要的实践课程，不仅要教会学生如何运用视、触、叩、听等基本物理检查方法，对患者的体征进行综合分析；还要指导学生如何进行医患沟通，建立信任尊重的医患关系。然而，物理诊断学知识点较多而且枯燥，部分内容也比较抽象，学生较难理解，一直是整个医学教学中的最大难点之一。因此，如何切实提升物理诊断学的教学效果，是目前面临的现实问题。以案例为导向的教学法（case-based learning）是一种以案例为基础，开放式、互动式的新型教学方式，主要以临床病例作为教学载体，结合教学主题，通过师生互动甚至模拟临床场景的方式，来提升教学的真实感[2]。在物理诊断学实验课教学中引入案例教学法，是教师在学生掌握了有关基本知识的基础上，根据教学目的和教学内容的要求将学生带入特定事件的“临床现场”进行分析[3]。文章主要对案例教学法的实施过程及其对物理诊断学实验课教学的意义进行讨论，以期为临床教学提供借鉴。

1 物理诊断学实验课的课程特点及目的

物理诊断学实验课是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门实验课，隶属于诊断学课程，是我校医学各专业本科生的必修课[4]。该课程的授课对象主要包括临床医学、口腔医学、康复医学、医学影像学、临床药学等相关专业的大学三年级的本科生；其教学内容包括症状诊断学、全身体格检查、临床见习三部分[5]。其中物理诊断学实验课作为理论课的重要补充，主要以实验操作及临床见习的方式教会学生如何全面科学的熟悉患者的症状，掌握患者现有的体征，从而准确的判断患者的病情[6]。该课程的教学目的是让学生掌握常见症状的诊断与鉴别诊断，体格检查的基本方法，教会学生如何运用诊断学的理论知识进行临床思维能力的训练[7]。

2 案例教学法对物理诊断学实验课教学的意义

2.1 案例教学法对症状诊断学教学的重要性

症状诊断学主要通过对临床常见症状的病因、发生机制、临床表现、鉴别诊断进行分析，为学生今后临床课程的学习奠定基础[8]。然而症状是患者的主观感受或某些客观病态改变，表现形式多样，如发热、水肿、咳嗽及咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、黄疸、血尿、意识障碍等[9]。症状诊断学知识点多，且非常零散，学生只能通过单纯的背诵记忆，难以理解，也很枯燥。此外，本科三年级学生第一次接触临床课程，有较高的学习热情，但缺乏相关临床疾病的知识背景。所以症状诊断学的理论课教学效果有待提高。

近年来，教研室要求在物理诊断学实验课中强化症状诊断学的教学，通过在临床见习课中常见症状的诊断及鉴别诊断的讲解，强化学生对相关知识的记忆和理解。然而，这种方式的教学后评价却差强人意，主要是学生的参与感较低，临床教师讲的有激情，但教学效果却不理想。而在引入案例教学法后，能够较好地活跃课堂气氛，有效调动学生的学习兴趣。

例如在临床见习课上选择梗阻性黄疸的患者作为示教对象，带教老师如果仅将患者的病史、症状进行介绍，然后进行体格检查示范，教学效果较差。这时带教老师可以引入梗阻性黄疸的案例进行教学，来激发学生的学习兴趣；通过分析案例中患者的现病史、既往史，体格检查及实验室检查情况，进一步加深对黄疸病因的理解；让学生更好地掌握梗阻性黄疸、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸的诊断和鉴别诊断。最后再进行床边教学，使学生根据检查报告中的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素的数值进行判断，强化对黄疸症状诊断和鉴别诊断知识点的记忆，提高学生独立分析临床症状的能力。

2.2 案例教学法对体格检查教学的重要性

体格检查的基本操作是物理诊断学实验课的核心教学内容，也是实验课教学的重点和难点。教研室自2012 年开始，围绕实验操作课的教学内容，教学方法、教学资源等进行教学改革，将实验操作课分为体格检查录像观看、体格检查模拟人示教、学生之间相互练习三部分。

然而却忽略了物理诊断学实验课的教学特点，即临床试验课的实践性教学环节必须和临床病例教学相结合，才能激发学生的学习动力，提高课程的教学质量。例如在讲解心脏触诊的方法时，如果临床教师只是简单地介绍心脏触诊的手法、顺序、临床意义。学生简单模仿，无法提升教学效果。但如果在引入风湿性心脏病的临床案例后，教师可以借助风湿性心脏病导致主动脉瓣关闭不全，进行发生左心室增大的病例，将心脏触诊的基本知识，基本操作进行回顾和分析；并将心脏的其他体格检查的基础操作同心脏触诊相互关联，进一步加深学生的心脏体格检查的理解和掌握。因此，案例教学法对体格检查教学非常重要，能够强化学生对体格检查实验操作基本技能的掌握，提高学生综合运用体格检查的方法诊断疾病的能力。

2.3 案例教学法对临床见习课的重要性

临床见习课是物理诊断学实验课的又一重要环节，也是实验课中较难进行的部分。课程一般安排在学期结束时进行，通常采用分组带教的方式在病房进行，主要帮助学生系统回顾全身体格检查的基本操作，并进行临床思维能力的培养和训练。然而在临床带教过程中，笔者发现临床见习课中很难找到合适的示教病人。此外，现在患者的法律意识和自我保护意识不断地增强，即使遇到具有典型阳性体征的患者，患者也不愿意让更多的学生进行体格检查。所以，临床见习课大多流于形式，教学效果欠佳。

近年来笔者发现，在临床见习课中引入案例教学法非常重要，能够较好地弥补示教病人症状体征不典型的问题，让学生进一步体会到理论教学同临床实践的区别，提升临床见习课的效果。例如，在进行肝硬化课程的临床教学时，肝硬化患者的蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、移动性浊音等常见阳性体征可能不够典型。学生从该患者身上无法系统掌握肝硬化的常见体征和腹部体格检查的全部操作。这时教师可以引入临床案例库中的肝硬化病例作为辅助教学的手段，让学生通过临床案例系统熟悉肝硬化的常见症状、体征、诊断思路。在此基础上再结合示教患者进行临床教学。

2.4 案例教学法能有效提高学生的临床思维能力

临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行分析、判断、推理等一系列的思维活动，是医学生必须学会的基本技能[9]。物理诊断学实验课是医学生接触的第一门临床课程，是培养学生临床思维能力的第一步。笔者发现提高学生的临床思维能力的关键是让学生独立思考和分析临床问题。在引入案例教学法后，通过教师引导学生独立思考和分析临床问题，可有效提高学生临床思维能力。

例如，在讲授肺部体格检查时，如果教师只是通过单纯的示范基本操作手法，无法训练学生独立思考问题和分析问题的能力。这时可以引入呼吸系统的常见疾病的临床案例进行教学，如大叶性肺炎、慢性阻塞性肺病、胸腔积液、慢性肺源性心脏病。通过对这些临床案例中患者的症状、体格检查的分析，使学生主动参与了教学活动，同时设置一些开放性的问题，引导学生如何分析解决临床问题，切实提高学生对物理诊断学知识的临床思维能力。

2.5 案例教学法能可提高学生的专业英语水平

对医学生而言，查阅最新的专业文献、发表高影响因子的科研论文、参加重要的学术会议，与国内外同行进行交流等，都离不开专业英语[10]。因此，如何提高医学生的专业英语水平已成为目前医学教育的关键环节。然而，在物理诊断学实验课上进行全英文教学难度较大，且不能提高学生的积极性。

近年来，教研室借鉴留学生课程教学的要求，在物理诊断学实验课上引入案例教学法，以学生为主体，以教师为主导，以模拟现场查房的方式，有选择地进行诊断学专业术语的双语教学，有效地激发学生的学习兴趣，产生良好的教学效果，也提高了教师自身英语水平。例如，在介绍神经系统体格检查时，我们引入脑梗死的案例。可以在病史、既往史、体格检查时采用中英文对照的方式，这样让学生学习了神经系统的常用专业英语，还能激发学生的学习兴趣。同时在课程结束时还可以提供学生一些常见的专业英语的词汇，供感兴趣的学生自主学习。

2.6 案例教学法能可提高临床教师的综合能力

临床教师在进行案例教学法前，需要有针对性地精心准备合适的临床病例。这些临床病例不同于传统的病例分享，必须进行适当的加工，重点突出物理诊断学的教学内容，还要设计开放性的讨论问题[11]。这就要求教师必须认真备课，选择合适的病例，并将症状、体格检查，问诊技巧融入其中。

例如临床教师在讲授腹部体格检查实验课时，可以选择临床上常见的肠梗阻、肝硬化、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等典型病例进行修改加工，设置与教学内容相关的开放性问题，便于学生进行讨论。

通过引入案例教学法，能使学生在讨论开放性问题的同时，快速掌握物理诊断学的相关知识点，使一些较难记忆和理解的知识点在临床案例中进行关联[12]。学生通过案例教学法能够加强对理论知识的记忆，培养和提高运用临床思维去分析能力、判断能力，解决问题的能力。然而，这些案例的准备，首先需要临床教师自身了解这些常见疾病的基础知识和相关背景知识，还需要教师具有医学心理学、医学人文学等相关知识。因此，在物理诊断学实验课中恰当应用案例教学法，具有传统教学法难以比拟的优势，能够明显提升临床教师对自身专业知识的综合应用能力。

3 案例教学法对物理诊断学教学的实施

3.1 案例教学法的具体实施方案

首先要确定案例教学法的切入时间，笔者认为放在学生之间相互体格检查练习阶段和临床见习课阶段最合适。其次要安排好案例教学法的具体实施过程。需要预先将学生划分为若干个小组，并通过雨课堂或班级微信群等方式，让学生提前熟悉临床案例，并让学生在认真阅读案例后，有足够的时间进行思考关于案例中的问题和解决方案。

临床案例中问题的设置要紧扣教学大纲，还有具有开放性；主要以常见典型病例的相关症状、鉴别诊断、疾病的常见阳性体征、常见体格检查的方法等进行设置。例如在引入慢性肺源性心脏病的典型案例时，可设置以下相关问题：（1）吸烟、慢性支气管炎与慢性肺炎性心脏病的关系？（2）哪些疾病会出现气短的症状？（3）胸廓检查的内容有哪些？（4）肺部体检的顺序及内容？（5）哪些疾病会出现桶状胸、双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱、肺泡呼吸音减弱？（6）慢性肺源性心脏病心尖冲动有何特点？

在讨论案例时，先分为6 个小组，每个小组选派1名代表回答一个问题，结束后还要接受其他小组成员的提问，此时本小组的其他成员也可以回答问题。接着教师就某些有争议的问题，再次组织学生进行讨论。最后教师再对慢性肺源性心脏病的症状、体征、实验室检查、诊断要点进行总结[13]。最后学生再根据案例中所涉及的体征，进行体格检查的练习。在后期的临床见习课上，教师也可以选择与案例教学相类似的病例，再次将典型的案例同临床见习的教学活动相结合，让学生更好地了解和体会物理诊断学的基本知识和临床思维能力的培养。

3.2 临床案例库的建设方法

自2019 年开始，笔者以门诊及病房的真实病例为基础，按照物理诊断学大纲要求，设计了30 个临床案例，内容涵盖头颈部疾病、肺部疾病、心脏疾病、腹部疾病、神经系统疾病等临床基础的常见疾病。

笔者认为临床案例库的建设，必须坚持真实性、典型性、多样化的原则。选择的案例首先必须全部来源于一线的临床工作，这样才能更好地吸引学生的注意力，使学生体验到学习的价值和意义，激发学习兴趣与积极性。其次必须具有典型性，典型案例的特点是紧扣知识点、能够高度引起学生兴趣，能够反映典型疾病的症状、体征。最后必须具有多样化的原则，多样化的案例应该疾病种类及问题讨论的多样化，问题讨论环节可借鉴多学科讨论模式设置多样化及开放式问题。此外，互联网时代，充分利用好网络平台和资源，将临床案例库的内容全部上传，优化临床案例教学的实施效果，促进与学生的互动、探讨与交流，有助于物理诊断学实验课的教学效果及临床思维能力的提高。

3.3 以临床案例库进行考核的基本方案

物理诊断学实验课考核难度较大，既往教研室在实验课考核中，主要以体格检查的规范操作为评判标准，考核形式单一，导致所有学生实验课成绩基本相同，无法对物理诊断学实验课的教学起到导向作用[13]。近年来，教研室在物理诊断学实验课的考核中，模拟执业医师技能考试的要求，引入临床案例库，让学生抽签考核，取得了教师和学生的一致好评。

例如，模拟执业医师技能考核，引入临床案例。患者男性36 岁，因头胀痛10 天，加重2 天来院门诊。2 个月前患“鼻窦炎”，有高血压病家族史。考核设置以下相关问题：（1）头部检查的顺序和内容有哪些？（2）鼻部检查的基本方法是什么？（3）如患者测过体温，在眼、鼻、耳检查及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应该做什么检查？（4）动脉血压测量的方法有几种？（5）让学生进行用间接测量法检测被检者血压。考核的同时立刻公布答案，并对学生进行再次教学，进一步提升物理诊断学实验课的教学效果。

4 小结

物理诊断学是临床医学的入门课程，是提高教学工作质量，培养具有扎实临床技能人才的关键[14]。案例教学法是以临床病例为载体，实行学生发言，教师点评，共同讨论的模式，在物理诊断学实验课教学中进行应用，是一种创新，也是一种尝试[15]。我们也将在今后的教学中进一步改进教学模式，联合应用翻转课堂、情景式教学等多种教学方法，全面提高学生的综合素质。