浅谈早期临床暴露在长学制医学生血液病教学中的应用与意义

范祎 陈佳

中国的长学制医学教育最早可追溯到1917 年，由北京协和医学院创办了中国第一批八年制医学教育[1]。2004 年，各大医学院校纷纷响应教育部发布的《中国医学教育改革和发展纲要》[2]的号召，在已有的三年制、五年制医学教育的基础上，积极尝试长学制医学教育，并创办了中国八年制医学教育峰会，以探索和优化临床医学长学制教育的改革机制。然而，与国内传统的医学五年制教育及国外医学教育相比，国内大部分院校的长学制医学教育仍存在开办时间相对较短、培养模式欠成熟、医学学习时间开始晚、临床医学学习总体时间相对较短、毕业学生数量有限而长期教学随访反馈较少等问题[3-4]。为做好基础课程、基础医学课程与临床医学课程之间的衔接，提升长学制医学生对临床医学的兴趣，近年来，国内各大医学院校纷纷开始探索早期临床暴露（early clinical exposure，ECE）在长学制医学教育中的意义[5]。鉴于血液学科专科性强、内容深奥、学时较短等的特殊性，ECE 对于长学制医学生学习血液病学尤为重要。

1 ECE 的内涵及目标

ECE 是一种整合基础和医学知识与临床实践的方法，主要指在基础医学教育初级阶段，通过多种方式给医学生提供早期接触临床医学的机会，比如让医学生有计划的提前参与患者问诊、医患沟通、临床病例讨论、临床相关科研以及早期临床相关课程等，以提高早期教育阶段医学生对临床医学的认知和学习兴趣，以促进其临床水平的提升和未来职业规划的选择等[6-7]。国外开展ECE 较早，多项研究发现，ECE 可通过多种途径提高医学生学术能力、临床技能、交流技能以及促进其职业规划等[8-10]。

开展ECE 的根本目标为给医学生提供基础理工科/基础医学学习和临床医学学习之间的桥梁，将早期阶段课程所学与后期临床实践纵向结合，提升我国医学教育水平，从而为患者医疗和健康中国提供保障。具体目标主要为，在医学教育早期阶段为医学生后续的临床医学学习提供对医学的直观感性认识和学习规划指导，提升医学学习态度、增强学习内驱动力，早期提高医学生的职业素养和对患者的共情意识。另外，通过设置ECE 相关课程，深化医学教育改革模式，优化医学课程体系设置，使其与国际接轨，不断提高国内医学教育水平，提升整体课程体系的科学性、实用性，以及提高高校教师的认知水平与能力[11]。

2 长学制医学教育体系中ECE 的主要模式

北京协和医学院作为全国八年制临床医学教育的开拓者与先行者，于1994 年起最先在国内正式实施“早期接触临床”课程，在“早期进病房”“早期接触患者”及“社区医疗实践”的基础上，不断完善课程，形成了“临床零距离”“临床一日游”及“如影随形”等课程活动[12]；随后中山大学、北京大学、中南大学、华中科技大学等开设长学制医学专业的学校纷纷开展ECE 相关活动及课程，在达到长学制医学教学基本要求的基础上，积极探索优化模式和特色课程，均取得了积极的效果，为国家高质量医学教育发展做出了探索性贡献。中山大学率先开展临床预见习活动，增强临床前学生对实际临床职业工作的感性认识；北京大学医学院和中南大学湘雅医学院在长学制教育的临床前阶段采用“本科生导师制”及“早期临床导师制”[13-14]，在基础医学学习阶段，通过导师和学生双向选择方式，为进入临床学习前的长学制医学生安排各临床科室具有博士研究生导师资质的指导老师，学生在医学教育早期阶段即跟随各自导师开展早期临床接触、门诊/病房见习、课题组活动以及围绕临床问题开展相关的基础研究，促进长学制医学生培养医学学习兴趣、锻炼临床科研思维和基础实验技能，甚至为后续毕业课题设计奠定基础，一定程度上弥补了长学制医学生科研短板问题；华中科技大学同济医学院通过成立启蒙见习教学组，以见习医生日常诊疗工作、治疗技术等为切入点，为长学制医学生提供了ECE 途径[15]。除上述课外实践外，将科研训练、医学职业发展规划等相关理论课程设计安排到教育课程模块内也是ECE 的模式之一[16]。总体而言，国内探索ECE 教学的形式主要为预见习、临床实践、临床相关研究、临床课题相关基础实验技能培训及相关理论课程等。

3 长学制医学教育中ECE 对于血液病教学的意义

血液病学章节是临床医学本科生内科学课程中的重要组成部分，围绕血液和造血器官展开，包括良性血液疾病与恶性血液肿瘤，因而兼具良、恶性两大类疾病的特征。良性血液病机制复杂，知识点相对较多且抽象，与基础医学联系紧密，且包含较多的罕见病及遗传病，知识点相对小众，是内科学教学中的难点之一；恶性血液肿瘤疾病谱广、知识点众多，对应的疾病分型复杂，机制晦涩，诊断高度依赖骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学等特殊实验室检查，治疗药物及治疗方案繁杂且指南更新迅速，其中造血干细胞移植作为绝大部分血液肿瘤的目前唯一可能根治手段，意义重大，但其机制、实施过程、并发症管理等极为复杂，短时课堂教学远不能满足学习造血干细胞移植的需求。因此，鉴于血液病学知识的上述特点，在规定安排时间内，开展好血液病学教学难度大，不易让学生产生兴趣。此外，相较于心内科、呼吸科、消化科等传统大内科课程来说，血液科学时短，知识体系涉及广泛，学科与其他内科的知识点交叉相对较少，并且较上述学科及内分泌、风湿科等学科而言，血液科疾病相对少见而危重，学生对血液疾病的主观感受相对欠缺。因此，早期医学教育阶段，学生课堂上往往不能很好地理解血液病学知识，也缺乏相应的感性认识，在后期选择专科方向时常不作为学生首选。受到上述原因等的影响，血液病教学也因此而发展受限。

临床医学长学制是我国医学教育改革的试验田，将“5+3+X”的课程压缩为7～8 年，二级专科轮转时间通常为1～2 年，短于常规专业型硕士/博士临床培养时间，因此分配到血液内科临床学习时长更短，导致学生对血液疾病的认识不足、学习深度不够和学习兴趣缺失，极大地影响了血液病学知识的传承与临床发展。此外，有报道指出长学制医学生的职业规划意识弱于同期五年制医学生[17-18]，上述现象还将限制医学生进行职业规划时将血液病学纳入考虑。因而，对于长学制医学教育而言，在血液病学教学中开展ECE 有助于加强学生对血液病学的兴趣和理解，促进学科的长远发展和传承。

4 ECE 在本科室教学中的实践

4.1 成立一支高水平的ECE 带教老师队伍

学生、教材、环境、教法及教师等是实现良好教学质量的几大要素，ECE 教学无固定的教材和学习环境，因而高水平的带教老师在ECE 教学中作用尤为关键。在导师队伍中，树立正确的ECE 教学观念，提高对ECE 教学的认识，重视学生对血液学科的早期认识，是教学相长的重要措施之一。我院血液学科是国家重点学科、国家临床重点专科、2019 年获批成为国家血液系统疾病临床医学研究中心，在国内外享有盛誉，拥有院士1 名、博士研究生导师8 名、硕士研究生导师16 名、中华医学会血液学主任委员2 名，学科特色方向为血栓与止血、恶性血液肿瘤及造血干细胞移植，拥有优秀的ECE 带教老师资源和教学平台。本科室ECE 带教老师队伍由硕士及博士研究生导师组成，考虑血栓与止血、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、造血干细胞移植等血液亚专科方向的平衡，结合导师个人意愿进入长学制ECE 带教团队。作为带教老师，根据学生的兴趣侧重方向对所带学生制定个性化早期临床接触计划，合理分配门诊、病房、血液诊断实验室以及血液基础实验室之间的教学接触时间和内容。

4.2 选择合适的ECE 教学对象

科室ECE 教学对象为苏州大学医学院七年制临床医学专业学生。采取学生和导师双向选择制度进行合理配置，为保障ECE 教学质量，每位血液科ECE 带教老师带教1～3 名学生。ECE 学习阶段为基础医学学习起始至学生确定最终研究生毕业导师阶段。

4.3 形成个性化ECE 教学培养方案

在学生教学培养大纲要求的基础上，带教老师根据学生的兴趣、自己的亚专科及研究方向，制定每位学生个性化培养计划。带教老师在注重学生临床兴趣、临床思维培养的基础上，也要兼顾学生科研思维和实验技能的培养。临床学习方面，学生需跟随ECE 带教老师进行门诊、查房、病房见习等，了解和掌握医学基本知识、医患沟通技能、病历书写基本规范、血液科疾病的特点和诊治流程等，参加本科室每周大交班暨病例汇报和疑难病例讨论会，参与科室继续教育学习课程。科研学习方面，学生需定期参加各自带教老师的科研组会，并学习文献解读与汇报，了解本领域的新进展与技术；学生在血液科早期临床接触过程中，根据临床学习体会和发现的问题，结合带教老师项目课题，与带教老师商定ECE 阶段参与的研究课题，并参与课题实施，学习实验基本技能，启发科研思维，培养实验技能。在导师指导下，可以参与文章写作、大学生创新性实验课题申请等项目。科室定期举行ECE 带教经验分享、成果汇报交流会，双向督促科室对ECE 带教培养方案的持续改进及学生学习积极性。另外，利用微信群、公众号等新媒体平台，建立公共学习平台和督促机制。

5 总结

血液学科和长学制临床医学教学均具有较强特殊性，提升血液科对长学制医学生的教学水平对血液病学教育发展、学科传承和提升学生对血液病学习的兴趣意义重大。相信，在长学制医学学习的早期阶段，提前让学生接触血液专科相关知识，对学生专业发展和职业规划有积极推动作用。如何提升长学制教学过程中血液病学的教学质量、创新教学方法是我们在长期带教过程中一直探索的目标。目前，国内ECE 教学仍处于摸索过程，各院校ECE 培养方案均各具特色，也有许多方面待完善。唯有实践出真知，相信，随着更多院校加入ECE 培养，教学经验和数据的扩充完善，我们国内的医学教育将不断发展。