远程心电图诊疗基地在继续教育中的多模式联合应用

何文一 邓国兰

医联体的全称是区域医疗联合体，通常由该区域内的一个三级医院（绝大多数为教学医院）与二级医院及社区医院组成，乃是同一区域内医疗资源的整合。在某个区域范围内，大型公立医院可以提供高水平的医疗卫生服务、相对应的高等教育和更高难度科研任务。城市医联体组建的关键目的是资源的高效利用和共享[1]。通过医联体平台搭建的心电网络其核心目的是使大型医院的心电诊断的优质资源下沉，实现“基层检查、上级诊断”[2]。作为重庆市核心教学医院和牵头单位之一，重庆医科大学附属第一医院心电信息室获批重庆市心电图远程诊疗基地，联合重庆市区县76 家成员单位一起组建成心电信息化医联体，为重庆市区县及周边人群提供更便捷、优质的医疗服务。然而医联体成员单位的心脏特检科普遍存在专业技能涵盖面广但精度及深度不足、人员配置不充足（放射科或者超声科医生兼任心电图医生）、人手不足需坚守岗位导致无充足时间外出进修等问题。随着医联体的迅速发展，扩大基层心电技术人才数量，提高基层心电医师诊断质量也得到了高度重视。一直以来，坚持医学继续教育被证实是培养基层心电诊断医师的有效举措[3]。重庆医科大学附属第一医院心电信息室作为重庆市心电图远程诊疗基地，用多模式线上+线下联合应用的方法，有效地提高了基层医院心电图医师的诊断水平。

1 采取多模式联合应用

自从远程心电信息系统进入临床以来，经过几年的持续摸索和不断改进，我院目前已经形成了一套比较成熟的方案，不仅可以远程会诊、线上远程教学、还组织专家定期到基层巡讲、线上+线下培养进修医师等等方法，多种模式联合实现了医联体内对下级医院心脏特检科的继续教育和长期帮扶。

1.1 远程会诊

依托于“互联网+医疗”模式这样一个国家大力推广的发展背景，远程心电网络也随着飞速发展。远程心电网络在应用场景和应用模式上随着大数据、人工智能、云计算等技术的不断更新，都发生了巨大的变化。首先，由于我国幅员辽阔，受交通、地域的影响，优质医疗大多集中在城市，基层医疗能力薄弱，因此远程心电网络的必要性尤其突出。心电信息远程会诊是指通过计算机或者手机网络将患者心电信息和临床病史进行数据传递，由三甲医院或者中心单位的高年资心电诊断专家进行专门解读或会诊。通过对疑难病例的讨论，明确患者诊断，让患者“足不出户”节约了到上级医院就诊时间，更降低了看病费用，从另一方面缓解优质医疗资源相对不足的问题[4]。同时灵活运用钉钉会议、腾讯会议、微信平台等多种软件，中心医院与发送会诊单位进行实时视频会议，分享心电图图像、视频、会诊语音等信息综合，实现心电信息远程实时同步会诊，让异地医务人员临场交流感和沟通效果更加强烈[5]。目前医联体内成员多是区级医院和社区卫生院，乃至乡镇卫生所，均已完善配备心电图远程会诊系统。集心电信息采集、数字化存储及分析、资料管理、科研、教学、远程会诊、Web 浏览、无线网络应用于一体，因此能完全保证会诊需求。

在实际临床工作中，远程心电网络不仅大幅度提高了基层心电诊断准确率，还发挥出了高效转诊患者的功能，更重要的价值在于实现了心血管疾病的分级诊疗。重庆医科大学附属第一医院心电信息室暨重庆市心电图远程诊疗基地依托本院心血管内科不同亚专业学科的特点（包括胸痛中心、晕厥中心单位等等），根据医联体内各单位诊疗水平、医院等级、结合患者需求等多重因素，对需要进一步治疗的患者进行会诊、分诊、转诊。尤其是对胸痛患者开放绿色通道，通过医联体各单位及时沟通协作，充分地响应和落实分级诊疗制度。

1.2 远程继续教育

远程心电教学系统，通过网络平台将病例及教学课件分享至基层医院[6-7]，并且跟基层医院连接语音通讯、视频会议通讯，使得基层医院可以同步进行继续教育，不需要面对面进行知识传授。微信作为目前国内主要的大众交流软件之一，它可以通过网络快速发送图片、文字、语音、视频，支持多人群聊等。通过越来越多信息的传输和利用，微信平台也逐渐成为了一个可持续的教学平台。医联体中心单位可以通过微信群展示心电图的图片、进行疑难病例讨论、指导医联体单位成员心电图操作，甚至可以提供心电图完整的教学，完全打破了空间、时间限制。重庆医科大学附属第一医院心电信息室暨重庆市心电图远程诊疗基地利用微信平台，进行授课。授课内容包括专题讲座、相关进展、疑难图例讨论等，以我院为中心，资深心电图诊断专家授课，鼓励成员单位进行讨论学习，将丰富先进的学术资源传递下去，积极促进其学习及发展，并通过长期帮扶，提高基层医院医务人员诊疗水平。除此之外，还可以运用软件中的投票功能、设计满意度调查问卷，准确、真实地收集各医联体单位反馈意见，再进一步制定、不断完善相关的远程继续教育内容以及方式。

1.3 进修培训

医学进修培训是医学生们毕业后继续教育的重要阶段，也是督促医务人员不断获取新的前沿进展、提高业务水平的重要手段[8]。医联体的独特之处在于医联体内几乎所有成员单元均处于同一区域，相邻的城市或者区县，往返交通便利，有利于医务人员自主选择进修时间。根据医联体内基层单位的继续教育需求，订制灵活的进修培训。将以往固定的一年进修或者半年进修时间，调整为三个月或者根据实际情况决定。进修的目的之一是基层医务人员能够掌握与其专业相关的新技术、新指南、新项目，以填补当地医疗诊治的空缺，这也是我国绝大部分市县级医院都要求的。相较于远程网络的专业知识学习，进修培训以及实地操作对于新技术及新项目学习仍然有较大的优势。

1.4 定期派专家基层巡讲。

按照重庆医学会“送科技下乡”的要求，每年固定由重庆市医学会带领，我院作为重庆市心电远程诊疗基地定期先后在多个基层医院举办专题培训，培训内容主要针对常见病例、易漏诊误诊病例以及急重症病例，对于基层医院的诊断水平提升给予较大帮助。面对面的方式让基层心电图医师获得更多现场提问机会，专家们的答疑解惑更加透彻、深入人心。走进基层，夯实基础、推广心电学新技术。

2 多种模式联合应用成效

重庆医科大学附属第一医院心电信息室暨重庆市心电图远程诊疗基地积极开展远程会诊、进修培训、远程继续教育和定期组织专家基层巡讲等，不仅指导基层医院临床实际诊断上万例次，教学讲座上千次，也能迅速解决成员单位疑难心电图诊断问题，为其解燃眉之急。此外，基层医院医师经过长期持续的多模式的学习，不仅熟悉了常见病例，更拓展到一些疑难复杂的病例，提高诊断水平，还更新了自己知识库，掌握新的心电学知识、了解新技术操作和应用，将来回到当地医疗机构也能相应提高其区域内的医疗水平。定期派专家基层巡讲透过成员单位反馈，也切切实实地解决了基层医生的一些常见问题的困惑，夯实了基层医院医生的诊断基础。

传统的进修学习常常有一定的时间限制，比如我院每年招收来自全国各地的进修医生只有两次机会，3 月份和6 月份开班。根据本院教务处要求，录取的进修医务人员须严格执行6～12 个月不等的脱岗学习。同时对报名的医务人员专业和资格证书有相应的要求，还有各科室招生名额的限定。但因进修生当地医院工作安排，有些单位不能完成固定在春季和秋季开始的进修学习，而另一部分单位人手紧张，更希望能进行较短期比如3～5 个月的学习，最终因不符合我院进修条件而搁置甚至放弃，造成想进修却无法进修的困局。所以传统进修学习受到种种限制，基层医生渴求继续教育却达不到大医院的招生标准；而远程继续医学教育恰到好处地填补了这个缺憾，因为它彻底抛开了空间、时间、人数限制，极大地拓展了医联体内基层医生的学习空间，使他们有选择更多继续教育的机会。基于上述条件，为了保证继续教育的适宜性及长效性，重庆医科大学附属第一医院心电信息室暨重庆市心电图远程诊疗基地将集中面授、辅导答疑与远程教育充分结合，在搭建的平台上播放网络课件、教学查房、疾病规范化诊治指南、新进展等等多种形式保障远程医学培训[9]。相较于传统医学继续教育，医联体内这种将基础知识与前言进展融合传授、点对点具体指导实践操作、集中训练诊断思维与鉴别诊断的继续教育方式，更具有层次感、针对性、有活力和优势[10]。因此多模式联合应用的方法是实时结合较有成效的继续教育方式。

3 讨论

目前中国医疗资源分布尚不均衡，优质医疗资源主要集中在城市的中心，较多区县特别是广大农村地区交通不方便，基层医疗机构存在众多问题：首当其冲就是缺少医疗人才、从而造成服务能力有限、面临着缺乏患者的信任[11]。提高基层医疗卫生服务能力乃是核心，首要解决办法就是培养扎根在基层的医疗技术人才、加强整体基层医疗队伍的建设[12]。所以保证扎实牢靠的医学继续教育便成为重中之重。重庆医科大学附属第一医院心电信息室暨重庆市心电图远程诊疗基地，一直坚持积极探索在继续教育模式的创新及发展，并利用远程心电网络平台积极尝试且持续不断地进行医学继续教育，获得了一定的成功。根据总结的经验我们挖掘出远程继续教育的主要优势：其一、可以点对面的培养众多基层人才；其二、继续教育资源覆盖面广。但目前传统的继续教育模式仍然需要保留，尤其是远程继续教育在实际操作和临床思维开发方面仍有所欠缺，需通过主题培训班、会议学习、实操考核等方式，来弥补远程继续教育的不足，保障基层医务人员扎扎实实地掌握医学知识。由此可见区域医疗联合体通过医教研多方位多形式的配合，明显增加了区域内教学医院或者核心医院与下级医院医疗人员的合作与沟通，推动了医学继续教育的新一轮的发展，为探索新的继续教育模式的奠定基础。而继续教育发展的下一步模式的新浪潮，正是建立在依托三甲医院或中心医院为主体的医学云平台模式，实现医教研资源共享，提高各单位整体水平，节省人员配置[13]。

综上所述，在医疗联合体内核心医院的带领和推动下，不仅诊疗技术不断更新发展，也必然推进和要求医联体区域内医院内医务人员综合素质和技术服务能力的提高[14]。医联体内基层医院技术的提升不仅是体现在医疗技术开展项目上，归根结底是对医务人员的培养层面。目前对区域医疗联合体能够长远的在医学继续教育方面产生作用，这必将愈加受到重视，但国内相关研究报道相对较少。重庆医科大学附属第一医院心电信息室暨重庆市心电图远程诊疗基地证实区域医疗联合体不仅可以提高医联体的整体效能，适应性地优化医疗资源，推进分级诊疗制度[15-16]，也充分利用远程医疗系统，通过核心医院与下级医院的紧密协作，通过多种模式建立和应用，实现了对区域医疗联合体内的成员单位医学继续教育工作有效、持续、长期推动。