针刺治疗脑卒中后吞咽障碍选穴思路探讨*

于 川

(北京市平谷区中医医院,北京 101200)

脑卒中作为危害人类健康的重大疾病之一，具有极高的发病率及死亡率[1]。吞咽障碍是常见的功能障碍，主要由于脑梗死或出血导致的皮层、皮层下结构、脑干等神经系统受损所致[2～3]，脑卒中后吞咽障碍发病率高，急性期发生率达37 %～78 %[4]，极大地增加患者误吸、肺部感染、营养障碍等风险[1，5]，影响患者的生存质量，影响脑卒中的康复[6]。现代医学没有针对卒中后吞咽障碍的治疗药物，吞咽训练是较为常用的手段，但通常需应用较长时间方可获得满意的疗效，恢复期较长[7～8]。多个Meta分析显示：针刺联合吞咽训练治疗卒中后吞咽困难有效，且优于单纯吞咽训练[9～10]。本文主要探讨针刺脑卒中后吞咽障碍的选穴思路。

1 刺激吞咽中枢的选穴思路

1.1 针刺头皮穴位

大脑皮质对吞咽的调节起重要作用，吞咽活动需要皮质和脑干的协调，双侧大脑多个部位皮质与皮质下结构参与了吞咽活动，其中皮质的感觉、运动区对吞咽调节起重要作用[11]。有研究表明，针刺头针运动区的中下1/3、语言一、二、三区，可以直接刺激双侧大脑皮质脑干束，可能重建吞咽反射弧，达到恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用，促进吞咽功能的恢复[12]。靳瑞教授创立靳三针中的颞三针，位于支配舌咽部的大脑运动、感觉区在头皮的投射范围，通过针刺颞三针刺激使脑干网状上行系统被激活，使大脑皮质兴奋，改善大脑条件反射，帮助重建吞咽反射弧[13]。

1.2 针刺项部穴位

吞咽活动与脑干的延髓相关，现在已公认延髓背侧区(孤束核)与腹外侧区(疑核)构成了脑干的中枢模式发生器(CPG)。来自咽肌和黏膜感受器的外周信号，通过直接传入CPG的神经元调整吞咽顺序，CPG的神经元直接刺激脑干内的不同运动核，调控参与吞咽的口咽肌肉[11]。高维滨提出项针，针刺项针自设穴可使兴奋传入延髓，延髓发放冲动至效应器肌肉，可恢复大脑皮质对皮质脑干束的正常调节，或恢复上下运动神经元的传出功能，或恢复延髓的反射弧功能，从而改善和重建吞咽功能，促进吞咽障碍的恢复[14]。

2 不同吞咽分期的选穴思路

2.1 口腔准备期

吞咽过程根据食团在吞咽时所经过的解剖部位分为口腔准备期、口腔推动期、咽期、食管期，在口腔准备期，通过口轮匝肌的关闭和颊肌的张力、舌肌的运动移动食物，通过颊肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、颞肌的咀嚼作用将食物形成食团[11]。足阳明胃经穴地仓穴下为口轮匝肌、颊肌；颊车穴下为咬肌；下关穴下为咬肌、颞肌、翼外肌；手太阳小肠经穴颧髎穴下有颧肌、咬肌、颞肌；经外奇穴聚泉穴在舌背正中缝中点处，穴下为舌上纵肌，上述穴位与口腔准备期的肌性解剖结构密切相关。

2.2 口腔推送期

口腔推送期是指食物从口腔进入咽的过程，食物形成食团后，舌肌上举，将食团抵上上腭，通过下颌骨舌骨肌为主的肌群收缩，辅助舌向上腭，将食团推向软腭至咽[11]。吞咽启动前舌骨的位移是必不可少的生物力学事件[15]，脑卒中后吞咽障碍患者多存在舌骨上抬无力，舌骨抬高受限主要由于下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌等舌下肌群紧张度下降导致[16]。以廉泉穴为主“舌三针”对于舌肌、舌下肌群的运动具有重要作用。有研究[17]将舌三针与神经肌电刺激作为观察组，神经肌肉电刺激为对照组，结果：观察组舌骨上移、前移移动度均大于对照组。彭继海等[16]将超声定位二腹肌前腹运动点作为针刺点，连接电针，治疗过程中从超声上可见舌骨上肌群有效收缩，舌骨充分上抬，经过4周的治疗，通过吞钡造影检查，结果显示舌骨位移幅度增加，误吸风险降低。有研究表明廉泉和口面部均与孤束核有着直接或间接的纤维联系，针刺风府、廉泉有利于大鼠孤束核内5-HT1AR的阳性表达，增强吞咽神经通路的可塑性，诱发吞咽相关神经元、肌肉的放电，改善咽启动反射延迟[18]。

2.3 咽 期

咽期指吞咽反射启动，食团进入咽，结束于食团进入食管。在此期，腭咽肌、腭帆提肌及咽上缩肌构成的肌肉群收缩时将软腭上抬，关闭口腔后部，防止食物进入鼻腔。在吞咽时，咽缩肌(咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌、环咽肌)收缩，迫使食团向下运动，食团被挤入食管，咽提肌(茎突咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌)收缩，上提咽、喉；甲状舌骨肌将喉头向舌骨方向上提，协助会厌软骨下降并覆盖喉口[12]。部分脑卒中患者出现咽肌痉挛，表现为食物停留于口咽部无法进入食道。针对咽肌功能障碍，常用局部穴位有在舌骨和甲状软骨之间的吞咽、提咽等穴位[19]。曹雪等[20]采用开窍利咽四步法对环咽肌失弛缓患者治疗，经过4个疗程的治疗，患者洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评估量表评分均有显著提高。张燚坤[21]采用针刺结合尿导管球囊扩张术治疗脑干卒中后环咽肌失弛缓症，经过4周治疗，观察组总有效率94.44 %，对照组总有效率72.22 %。

喉肌在吞咽中主要作用为使声带和会厌关闭喉前庭，封闭鼻咽峡，防止食物进入气管。脑卒中后咽期吞咽障碍的患者常因喉肌功能失调，吞咽时食物进入气道，气道咳嗽反射减弱或者消失，不能及时将食物排出，增加吸入性肺炎的发生率。有研究显示针刺孟建国教授提出的“阿呛穴”，直接刺激喉肌、咽缩肌，有利于增强咳嗽反射，对改善饮水呛咳疗效显著[22]。马培锋等[23]治疗80例脑卒中后假性延髓麻痹患者，观察组用阿呛穴速刺，对照组用常规针刺，治疗20次，总有效率阿呛穴速刺组为97.50 %、常规针刺组为90.00 %。张慧永等[24]研究也表明雀啄手法强刺激阿呛穴诱发剧烈咳嗽，有利于声门的闭锁，从而减少误吸的发生。

3 根据中医病因病机的选穴思路

脑卒中后吞咽障碍属于中医学“中风病”“喑痱”范畴，其病因病机为风痰、瘀血等病邪痹阻脑络，脑神闭阻，口、舌、咽、喉窍机失能，开阖不利而致流涎、舌强、呛、咳等症状。头为诸阳之会，脑为元神之府，头皮部穴位有醒脑开窍之功。项部为督脉、太阳经、少阳经所过之处，督脉为阳气之海，《灵枢·本输》曰：“督脉者……入络于脑”，项部穴位有通脉活络、升发阳气之功，使气血上注入脑，以濡养脑神。口为手足阳明经所过之处，口颊部穴位可利口窍开合。任脉从咽喉上行经舌下至唇，肾经循喉咙，挟舌本，脾经挟咽，连舌本，散舌下，舌部穴位与任脉、肾经、脾经密切相关，肾为先天为本，脾为后天之本，脾肾与精血化生密切相关，精生髓，髓入脑，故舌部穴位有通舌窍健脑髓之功。咽与喉相连，咽喉为肺胃之门户，多条经脉均循行过咽喉，咽喉部穴位可疏通气血，以开咽利喉。诸穴合用，共奏醒神通经利窍之功，以利于中风后吞咽功能的恢复。

4 展 望

脑卒中后吞咽障碍是由于上运动神经元病损，影响了吞咽功能的调控，导致吞咽相关肌群功能失调。有文献总结针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的穴位主要来自头面颈项部，占全部穴位比例的71.54 %，体现了“腧穴所在，主治所在”的治疗原则[25]。针刺头面、颈项部穴位是治疗脑卒中后吞咽障碍的有效方法，并具有相应的中西医理论基础和较好的临床疗效。临证时应注重调脑神、通窍机的一体化治疗方案：取头、项部穴位从中枢改善吞咽功能，增强神经系统的可塑性[26]；取面口部穴位以改善口腔准备期吞咽功能，减少口腔期通过时间；取舌下、咽喉部穴位以促进口腔推送期以及咽期咽喉部肌群随意运动的恢复，促进吞咽动作的重构[27]，并注意在确保安全性的前提下进行针刺治疗。