2020 年版《国家医保药物目录》收载降压中成药的功效和安全性分析

田 颖郭栋 刘永成 樊茂霞 魏思宁 朱俊潼

（1.山东中医药大学附属医院， 高血压国家中医临床研究基地， 山东 济南250014； 2.山东中医药大学，山东 济南250300； 3.山东科技大学， 山东 济南250000）

过去十几年间，高血压已经成为全球疾病负担的首位病因［1］。《中国心血管病报告2018》［2］显示，中国心血管疾病防治工作在取得初步成效的同时，又面临新的严峻挑战，其患病率及死亡率仍处于上升阶段，是最常见的慢性病之一，也是威胁人类生命健康的主要疾病之一。中成药具有性质稳定、疗效确切、不良反应相对较小，服用、携带、贮藏保管方便的特点，被广泛用于高血压的临床治疗。韩学杰等［3］报道，中成药适合所有高血压病患者，Ⅰ级高血压病可单用中成药，Ⅱ、Ⅲ级应将中成药和西药联合使用。但目前降压中成药存在品种繁多、应用广泛、不能被辨证使用等诸多问题，故本研究基于循证医学的理念，从源头对2020 年版《国家医保药物目录》收载降压中成药功效和安全性进行梳理，以期推动该类药物合理的临床应用，并为后期开展临床研究提供选题思路。

1 数据来源

首先，根据2020 年版《国家医保药物目录》［4］中所列降压中成药品种，使用“用药助手”软件进行药品说明书查询，结合2020 年版《中国药典》［5］并参考《国家中医药管理局中医药名词术语成果转化与规范推广项目》，纳入功效中明确有降压作用及适应症的品种。其次，为确保查找全面，主要依据中医内科学中“眩晕”“头痛”“头风”等病的证型分类，在目录中寻找具有对应治法（根据药品说明书）的中成药，同时通过数据库进行检索，有治疗高血压文献记载者予以纳入。

2 方法

2.1 数据收集 中成药品种确定后，以2020 年版《中国药典》一部为主要信息来源，结合“用药助手”软件，在Excel 软件中以中成药名称为行，处方组成为列，建立共词矩阵的数据库1；以中成药名称为行，以“方剂出处”“组方”“功效”“主治”“现代应用”“用法与用量”“药性分析”“药理作用”“不良反应”“药品禁忌”“注意事项”为列，建立信息汇总的数据库2。

2.2 文本数据预处理与加工 ①中成药剂型不同但中药组成相同，以常用名称录入，如逍遥丸、逍遥片、逍遥颗粒均按照“逍遥丸类中成药”录入；②根据2020 年版《中国药典》对中成药按功效进行分类，并进行统一规范后录入数据库，如“酒白芍”统一为“白芍”、“炒白术”统一为“白术”，而中药材提取物则以中药材原型录入，如“水牛角浓缩粉”统一为“水牛角”。

2.3 数据管理与统计分析 利用Microsoft Office Excel 2007软件录入数据并建立数据库，SPSS Statistic22.0、SPSS Clementine12.0 软件进行频数统计和关联规则分析。

3 结果

3.1 品种命名、分类及组方来源 共纳入70 种降压中成药，其中逍遥丸、六味地黄丸为非处方药。降压中成药命名方式多元化，如根据方剂来源出处命名的金匮肾气丸（源自《金匮要略》）；以中成药组成命名的知柏地黄丸；以功效命名的血府逐瘀丸；以治疗疾病命名的降压片等。有4 种中成药含有西药成分，分别是珍菊降压片、复方罗布麻颗粒（片）、脉君安片、避风降压片。按用药途径分为口服和注射液2类，前者包括片剂、胶囊、颗粒、口服液、合剂、滴丸、酊剂，后者包括生脉注射液、刺五加注射液、丹参注射液、丹红注射液。少部分药组方来源来自于《金匮要略》《伤寒论》《景岳全书》《丹溪心法》《太平惠民和剂局方》《医便》等经典名方，其余为研制方。根据功效可分为9类，具体见表1。

表1 2020 年版《国家医保药物目录》收载降压中成药名称及分类

3.2 不良反应、药品禁忌、注意事项 70 种降压中成药中不良反应未提及的有10种，尚不明确的有44种，明确写出的有16 种（22.9%）；药品禁忌中未提及的有8种，尚不明确的有32种，明确写出的有30 种（40%）；注意事项中未提及的有9种，尚不明确的有11种，明确写出的有50种（71.4%），具体见表2。

表2 降压中成药不良反应、禁忌、注意事项

续表2

续表2

3.3 相关指南和共识推荐品种 检索相关的高血压指南和文献［3，6⁃7］，部分降压中成药推荐品种主要有天麻钩藤饮、杞菊地黄丸、金匮肾气丸、银杏叶片、牛黄降压丸等十余种，具体见表3。

表3 相关指南和共识推荐的降压中成药

3.4 中药使用频率 70 种降压中成药包含145 种中药，总频次469次，数量最少（即单味药）的有6种，为全天麻中成药、夏枯草中成药、山绿茶降压片、血脂康中成药、丹参类中成药、刺五加中成药，频次≥4 次者有42味，使用频率见表4。

表4 中药使用频率（频次≥4 次）

3.5 中药关联度分析 采用SPSS clementine12.0 软件对“3.4”项下42 味中药进行关联规则分析，Apriori 建模进一步挖掘配伍关系，设置“最低条件支持度”为8%，“最小规则置信度”为80%，“最大前项数”为5，提升大于1，模式选项设置为“专家”，条件选择“支持度”“置信度”等，共得到核心中药组合7组，见表5（山药⁃山茱萸支持度表示在42 味中药中两者同时出现的概率为11%，置信度表示有山药出现的方剂中同时会出现山茱萸的可能性为87.5%，以此类推），提升度＞1 且值越高，表明正相关性越高，而上述组合的提升度均＞3，表示在统计学上均有意义［8］。设置可显示最大链接数为80，35 以上为强链接，15以下为弱链接，以强链接表现为重，绘制关联网络化展示图，见图1。

图1 中药关联网络化展示图

表5 核心中药组合

4 讨论

中医学将高血压归于“眩晕”“头痛”“风眩”“头风”等病证范畴。根据《中医内科临床诊疗指南》［6］所列《眩晕病（原发性高血压）中医临床诊疗指南》中介绍的原发性高血压基本证候特征，并强调“肝脾肾分期”的病机演变特点，以协助临床医师掌握无证可辨的要点，从“肝、脾、肾”论治高血压，即“早期变动在肝，中期进展在脾，晚期根源在肾”。

中成药的再评价中依然不能忽视辨病与辨证的结合，需进行证候及适应症的再研究，并发掘该成药的个性化特征［9］。不同的降压成药有其不同的功效与主治范围，选用时必须根据病人所表现的症状，辨证施治，才能收到较好的临床效果。辨证用药正确，降压的同时还可以改善患者的症状，提高患者的生活质量。《眩晕病（原发性高血压）中医临床诊疗指南》中介绍，高血压辨证分型包括肝火亢盛证、痰瘀互结证、阴虚阳亢证、肾气亏虚证4 大类。根据高血压基本证候分型依据“肝脾肾分期”的病机演变特点，除前面列出部分指南和共识推荐的中成药，本研究尝试根据产品组方特征进行分类，对应高血压各证候类型使用，供临床参考。临床症状以眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤，可酌情选用平肝类、清肝类、疏肝类，比如天麻钩藤饮制剂、逍遥丸、舒肝解郁胶囊、夏枯草膏、龙胆泻肝丸、山绿茶降压片、降压片、清肝降压胶囊、牛黄降压丸等，其中天麻钩藤饮制剂是治疗肝阳上亢型高血压的首选药物；兼见腰酸膝软、失眠、耳鸣等，可酌情选用滋肝肾类降压中成药如六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸左归丸、补肾益脑丸等；症见头昏或头重如裹、以头重如裹、胸脘痞闷、身重困倦为主要症状者，可选用化痰类降压中成药如强力天麻杜仲丸、头痛宁胶囊、血脂康胶囊、绞股蓝总苷片、牛黄清心丸、安宫牛黄丸等；以头痛如刺痛有定处、面色晦暗、皮下瘀斑、舌质紫暗为主要表现者，可选用化瘀类降压中成药如脑心通、复方丹参片、血府逐瘀丸、银丹心脑通、银杏酮酯片、心可舒片、愈风宁心片、山楂降压片和心脉通片等；以头晕目眩、腰膝酸软、发脱或齿摇、夜尿频等为主要表现者，可酌情选用滋肝肾和温阳类降压中成药如金匮肾气丸、桂附地黄丸、右归丸等。

鉴于中药独有的多靶点调控、多病共治的优势，而且高血压患者多数有合并症的情况，本研究亦尝试根据产品说明书和相关临床研究，列举以下高血压合并疾病／合并症用药：如高血压合并抑郁者可选用舒肝解郁胶囊、逍遥丸、加味逍遥丸、丹栀逍遥丸等；合并高血脂者可选用血脂康胶囊、松龄血脉康、绞股蓝总苷片、心脉通片等；合并冠心病、脑梗死者可以选用复方丹参制剂、丹参片、丹参注射液、丹红注射液、银杏叶制剂、脑心通胶囊、银丹心脑通软胶囊、心脉通制剂等；合并头痛或偏头痛者可选用养血清脑颗粒、头痛宁胶囊、丹珍头痛胶囊、愈风宁心片等；合并干眼症者可选用杞菊地黄丸；合并糖尿病或肾病或女性更年期者可以选用六味地黄丸、知柏地黄丸、牛黄降压片、生脉饮、金匮肾气丸等；合并冠心病者可选用生脉饮、心可舒、参松养心胶囊、血府逐瘀口服液等；合并中风者可以选用安宫降压丸、脑得生丸等；高血压眩晕症状明显者可以选用强力定眩片、眩晕宁片、愈风宁心片、平眩胶囊等；合并药物性肝损害者可以选用葵花护肝片；合并轻中度的血管性痴呆患者可选用天智颗粒［10］；合并睡眠障碍者可以选用舒肝解郁胶囊［11］、刺五加片、参松养心胶囊等；强力天麻杜仲制剂可应用于中风引起的后遗症；有中风先兆和脑血栓后遗症者可以选用牛黄清心丸；合并有中风、惊厥、高热者可选用安宫牛黄丸；合并心力衰竭、水肿者可以用五苓散，是利用其利水化气的作用［12］。

70 种降压中成药的功效主要集中在平肝潜阳、清肝泄火、活血化瘀等方面，此3 类药占比60%。而针对高血压后期经常出现的肾气亏虚、阴阳两虚、气血两虚证的治疗中成药较少。对于治疗痰瘀互结证相关中成药的品种更少，比如化痰类降压中成药的功效仅有头痛宁胶囊提及的熄风涤痰；血脂康胶囊提及的除湿祛痰。而根据山东中医药大学附属医院高血压住院患者病历资料显示，痰瘀互结型患者占比接近50%，建议在完善高血压病中医证类研究的基础上，开发该证型相关中成药。大部分药物未提及或尚不明确其不良反应，接近一半药物的药品禁忌尚不明确，另外需注意，对于几种含化学药物的复方降压药，其不良表现多为其所含化学药物的不良反应；舒肝丸和补肾益脑丸均含有朱砂，不宜过量久服；左金丸、龙胆泻肝丸应在医生指导下服用；高血压患者应忌服强力天麻杜仲丸（胶囊），但又有临床证据显示该药治疗高血压［13］，因此对该药的应用尚需要进一步相关证据加以验证；对于联合用药情况，大部分降压中成药都没有给出注意事项的说明。对于不良反应、药品禁忌和注意事项尚不明确或说明书未提及的药物，建议在今后的再评价研究中予以关注。另外许多中成药的功效主治说明中所列项广泛，主治多种疾病，这既是优势又是劣势，优势在于可以一药多用、多病共治，对于高血压兼合并症患者可能会减少服药的种类从而减轻药物不良反应，减轻经济负担等等，但其劣势在于临床定位不明确，可能会舍本逐末，影响中药的疗效。另外，对于一些较早上市的药物如果临床研究证据充分，可以拓宽修订原有的说明书。指南和共识中共同推荐的降压中成药有牛黄降压丸、天麻钩藤颗粒、杞菊地黄丸、金匮肾气丸等十余种，但亦可能存在因药物品种繁多，宣传推广力度不同，或受南北地域差异影响，很多疗效好的药物仍不为临床医生所了解。

从降压中成药中用药频次≥4 次的药物中可以看出常用的有活血化瘀药、祛痰化湿药、平肝潜阳药、补益肝肾类等。42 种高频用药在总的145 种组方中药中仅占不足1／3的比例，这亦说明降压中成药并非是简单的降压中药堆叠，而是通过合理组方的多靶点、多通道调节作用，是1＋1＞2整体调节的综合效应。近年来，各地对中药降压作用进行了大量的药理学研究，许多中药的降压成分及降压机制逐渐被阐明并且中药复方应用更有益于高血压的治疗。目前现代的药理学分析已经明确的有降压作用的中药已达一百余种，包括单味药和复方药。根据中药降压的作用机制，主要包括对交感神经、肾素血管紧张素系统、钙通道、血管内皮保护和血液流变学等机制［14］。目前的研究发现，钩藤具有保护内皮的功能，主要的作用为抑制内皮细胞的自由基累积，对于患者因高血压而导致的血管损伤［15］；夏枯草对高血压具有双向调节作用，其提取物夏枯草苷除降压外还可保护心肌［16］；中药复方天麻钩藤方制剂则是治疗肝阳上亢型高血压的代表［17］；对于含有化学成分的代表药物珍菊降压片，相比单纯的西药降压药，其中可乐定和氢氯噻嗪2 类成分的含有量较低，仅为西药中常用药量的40%，但是疗效却没有因为成分的降低而削弱，反而效果增强，充分地体现了中西药结合应用的优势［18］。纳瑾、吕灵艳等［19⁃20］对降压中药的现代药理学研究均有较为详细的阐述，在此不再一一赘述。

5 结语

中药具有疗效好、可多靶点调控、多病共治等优势，被广泛使用于临床。正确辨证使用降压中成药，可促进血压达标，改善症状，减轻不良反应。中成药用药可凭借其自身的特点和优势，为广大基层医生、非中医科医生提供容易掌握的降压中成药合理用药指导。但需要指出的是，中成药在应用中也需注意其安全性，高血压中成药品种虽多，但部分品种目前尚缺乏充足的循证医学证据，还需进一步研究以形成完整全面的证据链与推荐体系。