法医解剖刀下的热死真相

热死比冻死更常见，每年夏天都会有相关的报道。仔细想想也不奇怪，冬天穿厚些就不怕冷了，可是夏天就算吃着冰激凌裸奔，在太阳下还是会热得受不了。

生活中常见的中暑，是指人长时间暴露在高温环境中进行高强度体力活动，引起的机体体温调节功能紊乱，有一系列相应的不良反应，主要以高热、皮肤干燥以及中枢神经症状为特征。如果是体温超过40℃的严重中暑，病死率为41.7%;若超过42℃，病死率几乎会翻一倍，为81.3%，再上升一度多，43.1℃就是人中暑死亡的体温临界线了。虽然热死的人没有冻死的人外观变化那么大，但是生物体内的催化酶在经过低温阶段后恢复适宜温度还能再重新投入工作，可是经过高温洗礼后就彻底玩完了。所以从这个角度说，高温比低温对人的伤害更大。

人脑中的下丘脑负责调节体温。正常情况下，下丘脑会让人的体温维持在37℃以下。人体就像一个燃烧葡萄糖和脂肪的火炉，各种代谢活动和运动都会产生热量，多余的热量借助皮肤血管扩张、血流加速、排汗、呼吸、排泄等功能，通过辐射、传导、对流、蒸发方式散发。如果外界环境比较湿热，尤其是体弱或经历重体力劳动时，再加上穿着不透气等原因导致散热障碍，则容易发生中暑。

中暑也是分阶段的。在先兆阶段，人已经在高温环境下待了一段时间，开始出现乏力、多汗、口渴、头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷等不良反应，这时候体温还是正常的，顶多略高于37℃。如果超过了38℃，就属于轻度中暑了，会在有先兆症状的基础上，出现注意力涣散、动作不协调、面色潮红、皮肤灼热的表现，甚至还有脉搏增快;当然有些人也会走相反的路子，出现面色苍白、血压下降、皮肤湿冷等，这些都是早期周围循环衰竭的表现。如果再接着热下去了，那就会变成重度中暑了，除了刚才那些症状，还要加上热痉挛、腹痛、高热昏厥、昏迷、虚脱或休克等。

在这里有必要解释一下热痉挛的概念，热痉挛多发生在大量出汗和口渴之后，大量饮水导致血液中盐浓度快速降低，这类中暑发生时肌肉会突然出现阵发性痉挛的疼痛，一般出现在活动中或活动后，通常发生在下肢背面的肌肉群（小腿肚子的腓肠肌和靠下的跟腱），也可以发生在腹部，热痉挛也常常是热射病的早期症状。

与热痉挛齐名、并称为重度中暑三大病的还有热衰竭和热射病。

热衰竭常常发生于老年人、一时未能适应高温的人、在炎热环境中工作或者运动而没有补充足够水分的人中。这些人由于大量出汗导致体内盐分和水分丢失，出现头晕、头痛、大汗、极度口渴、恶心呕吐、皮肤湿冷、血压下降、全身乏力、晕厥或神志模糊等，还会有明显的脱水表现：心跳加速、低血压或晕厥，但是无明显中枢神经系统损伤表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的过渡期，如果治疗不及时，可发展为热射病。

热射病是一种致命性的急性中暑症状，平均死亡率高达60%，50岁以上的患者死亡率高达80%，具体死亡率与体温升高的程度和持续时间密切相关。热射病是临床表现最严重、死亡率最高的中暑，通常发生在高温高湿的夏季。其成因是高温引起的体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。热射病以高体温和意识障碍为特征，起病前往往有头痛、眩晕和乏力。这时候人的内脏已经开始受影响了，受害顺序依次为脑、肝、肾和心脏，全都是要命的地方。若继续直接暴露在烈日下，太阳的热力会穿透头皮和头骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织充血、水肿——这会引起剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，脑子这个司令部一坏掉，昏迷抽搐之类的症状就接踵而至了。其他的热射病早期症状还有大量冷汗后变得无汗、呼吸浅快、脉搏细速等，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展。根据发病时患者的状态和发病机制，临床上把热射病分为两种：劳力性和非劳力性热射病。劳力性热射病主要是在高温环境下大量运动，内源性产热过多而散热不足，到最后自己把自己热坏了;非劳力性热射病主要是在高温环境下，身体比较差的人产生了体温调节功能障碍，引起散热减少，最后被热得歇菜。

两种热射病的尸检结果也是不一样的。劳力性热射病的患者多在高温、高湿度和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病，患者大多是平时身强力壮的年轻人，所以大家在热天一定不要拼命。患者在剧烈运动或劳动后数小时发病，约50%患者会大量出汗，心率会显著提高，达到160～180次/分钟，脉压也随之增大。这些还不是真正可怕的，根据相关的检查，这类患者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、弥漫性血管内凝血或多器官功能衰竭，病死率较高。非劳力性热射病患者大多是居住环境拥挤和通风不良的城市老年体衰居民，有时候还包括一些生活不能自理的病人，他们常常患有精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫。从外表上看，表现为皮肤干热和发红，84%～100%的病例无汗，可是外冷内热，直肠温度常在41℃以上，最高可达46.5℃，这种体温当然是活不成了。病初表现为行为异常或癫痫发作，继而出现幻觉、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常和心力衰竭。当解剖非劳力性热射病患者遗体的时候，会发现肺水肿和脑水肿，约5%病例发生急性肾衰竭，可有轻、中度弥漫性血管内凝血，常在发病后24小时左右死亡。当对热射病患者进行更深入的生化检验时，还会发现其血液成分发生较大变化——如高钾、高钙，白细胞计数增多，血小板计数减少，肌酐、尿素氮、丙氨酸转移酶（GPT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等成分增高。因为热射病患者有体温升高、晕厥或神志改变等特点，所以还需要排除其他疾病或食物中毒、化学中毒等。

人会得热射病，不仅仅是因为人体处于大气温度升高（>32℃）、湿度较大（>60%）和无风的环境中，还有可能是因为此人过度肥胖、穿得太厚或者湿度太大不方便散热（蒸桑拿很危险），还有些人是由于化学原因，如甲状腺功能亢进或者苯丙胺等药物的作用导致体内发热。魏晋时期流行的五石散，吃下去后会让人浑身发热，甚至会影响到神志，对人体危害很大，其致死原理估计就有热射病的一份功劳。还有些人更可怜，他们是患了系统硬化病、先天性汗腺缺乏症的人;大面积皮肤烧伤后，瘢痕也会阻碍排汗。日本动漫《浪客剑心》中的大反派“志志雄真实”就是浑身被烧伤导致汗腺损坏，最后和男主角大战15分钟，自己把自己热死了。

得了热射病的人，即使命大没死，身体想要恢复也是一个漫长的过程，影响预后的因素主要与神经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关。如果是昏迷超过6～8小时的病患，预后效果会不太好。刚才说过，人的体温是不能长时间维持高温的，体温最先恢复正常后，大脑功能通常也可很快恢复，但有的患者会遗留大脑功能障碍，也就是俗话说的大脑烧坏了。另外，轻中度肝、肾衰竭病例可以完全恢复;那些劳力性热射病患者会出现严重肌肉损伤，可持续数月出现肌无力的状态。所以当听说哪个同事中暑之后，好几个月没法来上班，也不要奇怪，这在科学上是完全可能的。

（摘自清华大学出版社《证据去哪儿了：法医解剖刀下的真相》）