替格瑞洛剂量选择对AMI患者PCI术后再缺血患者TIMI分级的影响

杜发强，杜亚楠，莫胜建

（周口市人民医院 心血管内科，河南 周口 466000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是心血管内科常见的一种疾病，是由冠状动脉突发缺血、缺氧导致心肌急性坏死引起，常伴有心力衰竭、心律失常等严重并发症，近年来，AMI 发病率呈逐年上升趋势，严重危及患者生命［1］。目前，治疗AMI 的主要手段为行经皮冠状动脉介入（PCI）手术，但临床发现，PCI 术后患者血管内皮出现缺损，血液凝聚反应加重，可再次发生心肌缺血事件［2］。临床常应用双联抗（阿司匹林联合氯吡格雷）预防患者PCI 术后再缺血事件的发生，但部分患者存在氯吡格雷抵抗现象，治疗效果个体差异明显，且起效较慢［3］。因此，寻找一种更高效的抗血小板聚集治疗方案尤为重要。替格瑞洛经PLATO 研究及多项亚组研究验证，疗效较氯吡格雷更加显著，可代替氯吡格雷治疗血管血栓，已被国内外推荐为一线抗血小板药物，但对于最佳剂量选择仍存在较多说法［4］。基于此，本研究选取周口市人民医院收治的92 例行PCI 术AMI 患者，旨在研究替格瑞洛剂量选择对TIMI 分级的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经伦理委员会审核批准，前瞻性将周口市人民医院2020 年4 月至2021 年4 月收治的92 例行PCI 术的AMI 患者，采用随机信封法分为研究组（n=46）、参照组（n=46）。两组患者均知情本研究，并自愿签署知情同意书。参照组男20 例，女26 例；年龄48～75 岁，平均（62.77±4.84）岁；发病至入院时长1～6 h，平均（3.86±0.75）h；体质量指数24～32 kg/m2，平均（27.16±1.12）kg/m2；Killip 心功能分级：Ⅰ级34 例，≥Ⅱ级12 例。研究组男22 例，女24 例；年龄47～76 岁，平均（63.25±4.63）岁；发病至入院时长1～6 h，平均（3.92±0.80）h；体质量指数23～33 kg/m2，平均（26.95±1.08）kg/m2；Killip 心功能分级：Ⅰ级32 例，≥Ⅱ级14 例。两组患者体质量指数、年龄、发病至入院时长等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 ①发病至入院时长不超过6 h；②入院前未接受其他抗血小板药物治疗；③均为首次发作AMI；④符合AMI 诊断标准［5］；⑤伴有缺血性胸痛症状；⑥心电图检查有ST-T 动态演变或伴异常Q 波；⑦血清检查心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌红蛋白（CK-MB）异常升高。

1.2.2 排除标准 ①合并其他心脏疾病，如病毒性心肌炎、先天性心脏病等；②早期死亡患者；③精神异常患者；④对本研究药物过敏或不耐受患者；⑤合并严重肺、肝、肾等重要脏器功能不全患者；⑥患恶性肿瘤患者；⑦合并败血症、毒血症、脓血症等血液疾病。

1.3 方法

入院后，两组均给予阿司匹林（生产企业：Bayer S.p.A.；国药准字HJ20 160685；规格：100 mg）治疗，口服，300 mg/次，30 min 后即行PCI 手术。

1.3.1 参照组 手术前，加用常规剂量替格瑞洛（生产企业：深圳信立泰药业；国药准字H20 183320；规格：90 mg），口服，90 mg/次。术后给予阿司匹林+替格瑞洛，阿司匹林用法用量：100 mg/次，1 次/d；替格瑞洛用法用量：90 mg/次，2 次/d。

1.3.2 研究组 手术前，加用负荷剂量替格瑞洛，口服，180 mg/次，术后给予阿司匹林+替格瑞洛，与参照组保持一致。两组均连续治疗7 d，期间给予患者吸氧、心电监护，实时监测患者血压，叮嘱患者低盐、低脂、少量多餐。

1.4 观察指标

①应用造影法检测两组治疗7 d 后TIMI 分级情况，共4 级。0 级：远端血管无造影剂填充，提示远端血管无血流灌注，血管可能已完全闭塞；1 级：血管狭窄部位有造影剂，但造影剂在血管远端仅有部分显影，提示远端血管血流灌注较少，血管接近闭塞；2 级：造影剂能填充血管，血管可显影，但显影速度与正常血管相比较慢，提示动脉血管存在狭窄或病变；3 级：造影剂能完全、快速填充血管，将血管形态完全显现，提示为正常血流状态。

②采用迈瑞DC-38 型彩色多普勒超声诊断仪（武汉盛世达医疗设备有限公司）分别监测两组术前、治疗7 d 后冠脉血流情况，包括左前降支收缩期血流峰值（SPV）、冠脉血流储备（CFVR）、左前降支舒张期血流峰值（DPV）。

③分别于两组术前、治疗7 d 后抽取患者肘静脉血8 mL，取出2.5 mL 应用心肌酶谱检测仪检测心肌酶指标［心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌红蛋白（CK-MB）、α-羟酸脱氢酶（HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）］。

④取出2.5 mL 静脉血，3 500 r/min 离心15 min，取上层清液，酶联免疫吸附法检测两组术前、治疗7 d 后白介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）。

⑤应用③中余下3 mL 静脉血用免疫比浊法分别检测术前、治疗7 d 后血小板参数，包括血小板计数（PLT）、血小板聚集率（PAR）、平均血小板体积（MPV）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，用t检验；计数资料百分率（%）表示，用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者TIMI 分级比较

治疗7 d 后，两组患者TIMI 分级均≥2 级，且研究组TIMI 血流分级优于参照组，差异有统计学意义（Z=7.015,P=0.008）。见表1。

表1 两组患者TIMI 分级比较 ［n=46,n(%)］

2.2 两组患者冠脉血流比较

组内比较：治疗7 d 后，两组DPV、CFVR、SPV 水平高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较：治疗7 d 后，研究组DPV、CFVR、SPV 水平高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者冠脉血流比较（n=46,）

表2 两组患者冠脉血流比较（n=46,）

2.3 两组患者心肌酶指标比较

组内比较：治疗7 d 后，两组cTnⅠ、CKMB、HBDH、LDH 水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较：治疗7 d 后，研究组cTnⅠ、CK-MB、HBDH、LDH 水平低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者心肌酶指标比较（n=46,,u/L）

表3 两组患者心肌酶指标比较（n=46,,u/L）

2.4 两组患者血小板参数比较

组内比较：治疗7 d 后，两组PLT、PAR、MPV 水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较：治疗7 d 后，研究组PLT、PAR、MPV 水平低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者血小板参数比较（n=46,）

表4 两组患者血小板参数比较（n=46,）

2.5 两组患者血清炎性因子

组内比较：治疗7 d 后，两组IL-6、PCT、CRP 水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较：治疗7 d 后，研究组IL-6、PCT、CRP 水平低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者血清炎性因子比较（n=46,）

表5 两组患者血清炎性因子比较（n=46,）

3 讨论

AMI 高发于我国中老年人群，目前，PCI 是治疗AMI 的最直接有效的手段，通过疏通患者狭窄段冠状动脉，改善心肌血流灌注。但临床发现手术后，患者机体凝血功能会出现反跳现象，从而可能造成疏通血管远端再闭塞［6-7］。因此，在AMI患者围术期进行抗血小板治疗具有重要意义。

阿司匹林、氯吡格雷是临床常用的抗血小板凝集药物，但研究发现，约有20%～40%的患者体内CYP2C19基因发生突变，此类患者对氯吡格雷敏感性降低甚至无应答，氯吡格雷抗血小板聚集作用减弱，可能会增加支架内血栓事件风险，从而造成严重不良后果［8-9］。替格瑞洛是一类新型抗血小板药物，可代替氯吡格雷预防PCI 术后支架内血栓，其作用机制为通过阻断血小板P2Y12 受体，抑制ADP 介导的血小板活化，且具有可逆性，半衰期较短，不经过肝脏代谢，可迅速改善血小板功能，治疗效果已得到广泛认可［10-11］。但对于最佳治疗剂量争议较大，此次研究，旨在研究替格瑞洛剂量选择对PCI 术后AMI 患者的影响。AMI 最常发生于左前降支，CFVR 可客观反映冠脉循环能力，与血管通度呈正相关；DPV、SPV 分别为左前降支舒张期、收缩期血流速度，与冠状动脉管径呈负相关［12-13］。本研究结果显示，治疗7 d后，研究组TIMI 血流分级优于参照组，DPV、CFVR、SPV 水平高于参照组，提示负荷剂量替格瑞洛改善血流灌注及冠脉血流效果较常规剂量显著。原因分析为负荷剂量替格瑞洛抗血小板凝集更有效，降低支架内血栓发生率。支架内血栓及AMI 均可造成心肌缺血性性损伤，心肌缺损会释放出多种酶，本研究显示，研究组cTnⅠ、PAR、CK-MB、HBDH、PLT、MPV、LDH 水平低于参照组，说明负荷剂量替格瑞洛抗血小板凝集效果确切，可有效改善冠脉血栓，确保梗死段良好血运。

PCI 术后，血管内皮损伤导致机体内氧自由基增多，缺血局部氧化应激反应加剧，刺激炎症反应加重，从而会造成AMI 局部再缺血。研究表明，替格瑞洛可阻碍机体合成炎性介质，具有一定抗感染作用，进而削弱支架内血栓形成能力，促进血流灌注［14-15］。本次研究结果显示，治疗7 d 后，研究组IL-6、PCT、CRP 水平低于参照组，提示给予AMI 患者负荷剂量替格瑞洛可同时有效减轻机体炎症反应。

综上所述，替格瑞洛负荷剂量可有效改善闭塞血管再灌注，抗血小板凝集效果确切，能保护心肌细胞，改善心功能。