行为反向训练联合阿立哌唑治疗小儿抽动障碍的效果研究

梁琳华，高向转，余艳琴

（平顶山市第一人民医院 儿科二病区，河南 平顶山 467000）

抽动障碍为临床常见的神经精神障碍，以儿童为主要发病群体，具有显著遗传性，临床主要表现为一个或多个部位肌肉抽动或发声抽动，且抽动具有不自主、反复且快速的特点［1］。小儿抽动障碍的发病机制尚未明确，目前临床常用以阿立哌唑为代表的药物治疗，而对行为训练重视程度不高［2-3］。药物治疗需要长期进行，患儿的治疗依从性较差，整体效果不尽人意。行为反向训练在小儿抽动障碍中应用广泛。基于此，本文探析行为反向训练与药物联合在小儿抽动性障碍中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2021 年1 月平顶山市第一人民医院收治的小儿抽动障碍患儿86 例。纳入标准：①符合《精神疾病诊断与统计手册》第5 版（DSM-5）中关于慢性抽动障碍的诊断标准［4］；②耶鲁大体抽动严重程度量表（YGTSS）≥25［5］；③临床资料完整；④患儿家属签订知情同意书。排除标准：①合并心肝肾等重要脏器受损者；②合并脑器质性受损；③合并代谢疾病［6-7］；④合并药源性不自主运动；⑤具有精神病史。

应用随机数表法分为A 组（n=43）和B 组（n=43）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。A 组年龄6.3～15.2 岁，病程0.81～3.52 年；B 组年龄6.0～15.1 岁，病程0.82～3.47 年。见表1。本研究流程符合赫尔辛基宣言且经平顶山市第一人民医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较（n=43）

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A 组接受阿立哌唑治疗。阿立哌唑片（浙江大冢制药有限公司，国药准字H20061304）口服，起始剂量2.5 mg/d，连续服用两周后，调整剂量至5～20 mg/d。B 组在A 组基础上加用行为反向训练，具体如下。①意识训练。医师要求患儿对运动及发声抽动等重复性行为进行描述，并在意识清楚状态下重复此种行为。医师与患儿以游戏的方式进行互动，医师对患儿存在的应治疗行为即需要予以纠正的行为进行模仿，模仿构成中引导患儿对此类行为予以指出，直至患儿可辨认出应治疗行为中的2/3，则进入下一阶段。小儿抽动障碍患儿在抽动发生前存在前兆性冲动，此类冲动可包括皮肤瘙痒、身体紧张等。医师引导患儿记忆此类感觉，从而对应治疗行为的前兆行为予以识别，从而实现更好地控制，直至患儿可辨认出前兆性冲动中的2/3，则进入下一阶段。②竞争性反应训练。此训练的目的是帮助患儿找寻一种特殊性行为来对应治疗行为。例如，以清嗓为前兆性行为的抽动障碍患儿在意识到咽部开始发痒时，可通过调节呼吸节奏来消除清嗓，以减少应治疗行为的发生。当易出现应治疗行为，如上臂抽动时，医师可告知患儿将手放在双腿旁侧或将双手较差，以此来抵抗上臂抽动。在进行竞争性反应训练时，医师需引导患儿选择与应治疗行为相反的行为作为竞争性行为，不可选择相近或类似行为，且竞争性行为应为日常可进行行为，不可过于特殊。同时，竞争性行为持续时间应长于1 min，具体时长以抽动欲望消失为准。医师应强化患儿对于竞争性行为的重视意识，强调竞争性行为的主动性，鼓励患儿主动地作出竞争性行为，而非被动、简单地对抽动产生抑制。③社会支持。医师告知患儿家属，在患儿作出竞争性行为时，予以鼓励，可使用患儿喜欢的零食或玩具奖励患儿，从而激发患儿机体的奖励机制，提高开启竞争性行为的主动性。同时鼓励患儿家属在患儿还未觉察到应治疗行为即将发生时，使用一种较为隐匿的恰当的方式提醒患儿开启竞争性行为。

1.2.2 评价标准 比较两组治疗前及治疗4 周YGTSS 评分、注意力缺陷多动障碍评分量表（ADHD）评分。YGTSS 评分包括五个维度，分别为抽动的数量、频度、强度、复杂性及干扰，每项评分为0～5 分。抽动障碍所致损害单独评分后纳入总分。分数越高，抽动障碍越严重［8］。ADHD评分包括两个维度，分别为注意力缺陷及多动冲动。分数越高，缺陷及冲动障碍越严重。根据患儿治疗前后YGTSS 评分变化情况评定治疗总有效率。显效为治疗后YGTSS 减分率≥80%，有效为治疗后YGTSS 减分率60%～79%，无效为治疗后YGTSS 减分率≤59%［9-10］。治疗总有效率=［（显效例数+有效例数）/总例数］×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行数据分析，计数资料采用百分率（%）表示，进行χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后YGTSS 评分比较

治疗前两组YGTSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 周后B 组各项YGTSS 评分低于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后YGTSS 评分比较（n=43,,分）

表2 两组治疗前后YGTSS 评分比较（n=43,,分）

注：†与同组治疗前比较，P<0.05。

2.2 两组治疗前后ADHD 评分比较

治疗前两组ADHD 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 周后B 组各项ADHD 评分低于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后ADHD 评分比较（n=43,,分）

表3 两组治疗前后ADHD 评分比较（n=43,,分）

注：†与同组治疗前比较，P<0.05。

2.3 两组治疗总有效率比较

B 组治疗总有效率高于A 组，差异有统计学意义（χ2=3.888,P=0.049）。见表4。

表4 两组治疗总有效率比较 ［n=43,n(%)］

3 讨论

近年来随着经济发展水平的逐渐上升，人们的物质生活水平随之提高，带来的是生活方式及饮食结构等的改变，这种改变多为脱离原生化的，再加之逐渐恶化的外部环境的影响，使得各种疾病的发病率呈现逐渐上升的趋势。小儿由于愈发严重的精细化饮食及基因变化问题，各种以小儿为主要发病群体的疾病发病率逐年上升，小儿抽动障碍就是其中之一。抽动障碍在本质上属于一种神经发育障碍，其发病机制尚未清楚，以小儿为主要发病群体［11-12］。学者研究其发病可能与脑神经递质功能异常、遗传因素、环境因素等多种因素有关［13］。抽动障碍发病的病理生理机制为多巴胺活性降低或突触后受体功能代谢异常［14-15］。小儿抽动以反复、迅速、无目的、不自主的单一或多部位肌群收缩为主要特征，可伴有注意力不集中、多动、学习困难强迫性动作和思维或其它行为障碍。该病并非严重疾病，但由于治疗难度高，且病情易反复发作，部分患儿的病情可延续至成年，影响其正常成长发育，以就业为代表的社会性活动会受到较大影响，从整体上降低其生活质量。临床对于小儿抽动障碍的首先治疗方案为药物治疗，阿立哌唑为常用药物，其本质为受体激动剂，可对多巴胺作用通路异常有较好的改善作用，较少导致高催乳素血症等并发症，安全性较高［16-17］。但单一药物方案的治疗会致使患儿用药依从性较差，整体治疗效果不尽人意［18-19］。因此应寻求除了药方案以外的治疗方案，切实提高小儿抽动障碍的治疗效果。

行为反向训练最早被用于治疗紧张习惯和抽动，经过数十年的发展，其已适用于所有儿童期重复行为障碍的治疗。其主要由意识训练、竞争性反应训练及社会支持三部分组成。相关研究表明，接受行为反向训练六个月后，抽动障碍患儿焦虑、家庭紧张及破坏行为等继发性精神症状显著减轻［20-21］。且有文献报道该训练方法不仅对抽动障碍有效，对抽动障碍伴随的多动障碍、焦虑、强迫、抑郁等症状均存在较为显著的积极影响［17,22-23］。随着临床疾病治疗服务水平的提升及科技发展水平的逐渐上升，如今的行为反向训练可由传统的面对面方式转为网络视频等方式进行，训练的开展不受时间、地点的限制，医师可以通过与患儿面对面视频直播或录制视频的方式开展训练，切实提升训练效率。本研究结果显示，与A 组比较，B 组的YGTSS 及ADHD 评分均显著降低，提示行为反向训练可显著减低小儿抽动障碍患儿的抽动严重程度，改善注意力缺陷及多动冲动症状。此外，本研究结果显示，B 组治疗总有效率高达97.67%，高于A 组86.05%，可见行为反向训练治疗小儿抽动障碍的整体效果优异，值得在临床广泛应用。

本文虽使用平行对照法进行研究、得出行为反向训练在小儿抽动障碍中具有显著应用疗效。但由于研究年限较短，病例样本数较少，使得研究的局限性较大，代表性较低。接下来的研究中将延长研究年限、扩大样本量，着重探究行为反向训练影响小儿抽动障碍患儿的内在机理，并探究该训练方法对患儿家属治疗满意度等多方面的影响，以便进一步明确该训练方法在临床应用中的显著效果。

综上所述，行为反向训练联合阿立哌唑治疗小儿抽动障碍效果优异，可有效改善患儿抽动症状，值得推广。