362例剖宫产后再妊娠妇女自然分娩影响因素Logistic回归模型构建及分析

李晨洁，梁菁苹，王川红

（1.郸城县妇幼保健院 妇产科，河南 周口 477150；2.郑州市妇幼保健院 产科，河南 郑州 450000）

剖宫产术可一定程度降低难产分娩与不良反应发生风险［1］，据流行病学调查结果指出，随我国二胎、三胎政策开放，剖宫产率持续升高，瘢痕子宫再次妊娠风险逐渐升高［2-3］。近几年，剖宫产术后再次妊娠妇女采用哪种分娩方式已逐渐变成临床研究重点与难点［4］，临床研究显示，积极了解剖宫产后再次妊娠妇女自然分娩成功影响因素具有重要意义，能为临床提供指导［5］。目前还没有有效、系统方法预测剖宫产后再妊娠妇女自然分娩是否能成功。鉴于此，本研究选取郸城县妇幼保健院剖宫产后再妊娠妇女362 例，分析自然分娩的影响因素以及Logistic 回归模型的预测价值。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取郸城县妇幼保健院2019 年12 月至2021年2 月期间收治的剖宫产后再妊娠妇女362 例，参考自然分娩成功与否分为失败组（73 例）与成功组（289 例）。

纳入标准：经B 超等检测确认为妊娠期；具有剖宫产史；完整临床资料；对本研究资料采集和阅览知情；均为单胎；符合阴道试产指征（①仅1次剖宫产史，为子宫下段剖宫产；②产前B 超结果指出子宫前壁下段肌层连续，未具备前次剖宫产有关指征，并产生新剖宫产指征，自然临床或者胎膜早破）；孕妇骨盆结构正常；自愿参与本研究，并签知情同意协议书；本研究通过学术委员会与伦理委员会审核。

排除标准：伴妊娠期高血压孕产妇；伴急性期感染；伴血液系统疾病；脏器功能异常；伴认知障碍或精神障碍而无基本沟通、表达和交流能力者。

1.2 方法

资料收集：收集全部研究对象基本信息，即年龄、产前体质量指数、孕周、孕次、阴道分娩史、距上次剖宫产时长、是否是紧急入院、入院时宫口扩张状况、家属态度、妊娠期糖尿病状况、子宫下段厚度状况、胎儿体质量状况、Apgar 评分、胎头方位、子宫颈Bishop 评分、学历水平、居住地、民族及人均月收入等。Apgar 评分法用于评估新生儿的身体状况，从呼吸、运动方面、肌张力、反射及皮肤颜色等方面评估，共计10 分，10 分为正常、<7 分为轻度窒息。Bishop 评分法评估子宫颈成熟度，从宫口开大、先露位置、宫颈硬度、宫口位置等方面评估，满分为13 分，≥6 分为成功率不低于50%，<60 分成功率低于50%。

质量控制：研究开展之前，告知研究对象调查目的、意义。研究者结合病历资料填写调查问卷，填写完毕之后，经双人核对结果无误之后，录入系统。本研究共发放362 份调查问卷，全部收回，无无效问卷。

1.3 观察指标

①比较两组临床资料。②分析剖宫产后再妊娠妇女自然分娩的影响因素。③分析Logistic 回归预测模型的有效性与拟合效果。④分析Logistic 回归模型对剖宫产后再妊娠妇女自然分娩成功的预测价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；通过Logistic进行多因素回归分析；采用似然比χ2、Wald χ2、拟合优度检验评价Logistic 回归模型；预测价值分析采用受试者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线，获取曲线下面积（area under the curve,AUC）、置信区间、敏感度、特异度及截断值。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

年龄、孕周、孕次、阴道分娩史、是否是紧急入院、入院时宫口扩张状况、妊娠期糖尿病、Apgar 评分、学历水平、居住地、民族及人均月收入不是剖宫产后再妊娠妇女自然分娩成功与否的影响因素（P>0.05）；产前体质量指数、距上次剖宫产时长、家属态度、子宫下段厚度、胎儿体质量、胎头方位、子宫颈Bishop 评分为剖宫产后再妊娠妇女自然分娩成功与否的影响因素（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较［n(%)］

续表1

2.2 分析剖宫产后再妊娠妇女自然分娩的影响因素

以剖宫产后再妊娠妇女自然分娩成功与否作为因变量，以年龄、孕周、孕次、阴道分娩史、是否是紧急入院、入院时宫口扩张状况、妊娠期糖尿病、Apgar 评分、学历水平、居住地、民族、人均月收入、产前体质量指数、距上次剖宫产时长、家属态度、子宫下段厚度、胎儿体质量、胎头方位、子宫颈Bishop 评分作为自变量，创建Logistic 回归预测模型，赋值方法见表2。分析结果，产前体质量指数≥24 kg/m2、距上次剖宫产时长≤3 年、子宫下段厚度≤3.9 mm、胎儿体质量≥3.5 kg、枕后位与枕横位的胎头方位、子宫颈Bishop 评分<6 分为剖宫产后再妊娠妇女自然分娩的独立危险因素，试产家属态度为剖宫产后再妊娠妇女自然分娩的独立保护因素（P<0.05），见表3。

表2 自变量赋值方法

续表2 自变量赋值方法

表3 剖宫产后再妊娠妇女自然分娩的影响因素

2.3 Logistic 回归预测模型的有效性与拟合效果

似然比卡方=180.64，DF=8，P<0.001，说明模型建立存在统计学意义；Wald χ2=112.302，DF=7，P<0.001，说明模型构建有效。通过Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验指出Chi-Square=9025，DF=7，P=0.882，说明模型拟合效果良好。

2.4 Logistic 回归模型对剖宫产后再妊娠妇女自然分娩成功的预测价值

通过Logistic 回归模型统计与分析数据，获得剖宫产后再妊娠妇女自然分娩成功的预测概率P。参照预测值于真实值绘制ROC 曲线，AUC 为0.901，95%CI为0.857～0.948，Z=10.587，P<0.001，敏感度是87.54%，特异度为79.45%。

3 讨论

前几年，我国剖宫产率较高，甚至达50%以上［6］。近几年，三胎政策实施，快速增加剖宫产术后再妊娠孕妇数量［7］。临床采用大量减少剖宫产率干预措施，下调剖宫产率到40%，而剖宫产史已逐渐变为剖宫产主要原因之一［8］。剖宫产本身可提高麻醉意外、术后静脉血栓、产后出血/输血、尿失禁、术后尿潴留和新生儿呼吸系统病变等多个并发症发生几率［9-11］。研究［12］显示，剖宫产后自然分娩可减少剖宫产术并发症发生几率。临床为确保剖宫产后自然分娩成功率需了解影响自然分娩成功的因素。

Logistic 回归预测模型分析，产前体质量指数≥24 kg/m2、距上次剖宫产时长≤3 年、子宫下段厚度≤3.9 mm、胎儿体质量≥3.5 kg、枕后位与枕横位的胎头方位、子宫颈Bishop 评分<6 分为剖宫产后再妊娠妇女成功自然分娩的独立危险因素，试产家属态度为剖宫产后再妊娠妇女自然分娩的独立保护因素（P<0.05），说明剖宫产后再妊娠妇女自然分娩成功与否和多个因素相关，临床可针对性制定干预措施以提高自然分娩成功率。①产前体质量指数。安玉珍等［13］研究指出，孕妇产前体质量指数为影响剖宫产术后在妊娠自然分娩的影响因素，与本研究结果相近。产前体质量指数偏高妇女具有较厚盆底脂肪，于阴道分娩期间可减缓宫口扩张速度。产前体质量指数偏大产妇的胎儿体质量偏大，体型一般较大，于一定程度上可减弱胎儿缺氧耐受性，减少阴道分娩成功概率。医护人员应全面评估入院孕妇，予以运动与饮食指导，监督体质量较大孕妇健康运动，改善阴道分娩成功几率。②距上次剖宫产时长。距上次剖宫产时长较短可能引起切口愈合不良，致使瘢痕裂开，干扰母婴健康。距上次剖宫产时长短者子宫瘢痕肌肉多是纤维结缔组织，具备较差柔韧性，可提高阴道分娩失败率。医护人员于产前应对再妊娠妇女予以定期检查，准备评估孕妇、胎儿状况，提高阴道分娩成功率。③家属态度。家属态度为剖宫产后再妊娠妇女自然分娩成功的干扰因素之一，家属可能由于文化程度偏低，缺乏剖宫产手术有关知识认知度，认为剖宫产风险偏低和疼痛度轻，积极鼓励产妇选取剖宫产，减少阴道分娩试产率。临床医护人员应提高和孕妇、家属间沟通与交流，通过个性化宣教告知孕妇与家属阴道分娩与剖宫产的优缺点，增加阴道分娩成功率。④子宫颈Bishop 评分。郭娜等［14］研究指出，Bishop 评分为影响剖宫产后再妊娠产妇自然分娩的影响因素，和本研究结果相近。Bishop 评分主要是评估宫颈成熟度，其分值越高，子宫颈条件越佳，阴道分娩成功概率升高。宫口扩张度为阴道分娩重要观察指标之一，其开口越大，阴道分娩的成功几率越好。

综上所述，剖宫产后再妊娠妇女自然分娩与否与多个因素有关，其中产前体质量指数≥24 kg/m2、距上次剖宫产时长≤3 年、子宫下段厚度≤3.9 mm、胎儿体质量≥3.5 kg、枕后位与枕横位的胎头方位、子宫颈Bishop 评分<6 分为成功自然分娩的独立危险因素，试产家属态度为独立保护因素，参照影响因素创建Logistic 回归预测模型对自然分娩成功与否具备良好预测价值。