脑白质病变与脑小血管病患者认知功能障碍的相关性研究

王玉，刘强

（锦州医科大学附属第三医院，辽宁 锦州 121000）

脑小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD）是指各种病因影响颅内小血管和脑实质结构改变引起的不同病理、临床表现和神经影像学特征的综合征，受累血管包括小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉［1］。影像学上主要表现为新发皮质下小梗死、腔隙、脑白质病变、脑微出血、血管周围间隙扩大及脑萎缩［2］。临床表现主要包括脑卒中、认知功能障碍、精神障碍、步态异常和尿失禁［3］。随着人口老龄化，CSVD 的发生率逐年增加，CSVD 已经成为血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment,VCI）的主要原因之一，并最终进展为痴呆，给家庭社会带来严重负担［4-5］。在CSVD 发生认知功能障的患者中，常见的影像学表现是脑白质病变（white matter lesion,WML）［6］。WML 对认知功能的影响已经成为研究热点。相关研究表示，WML 严重程度与CSVD 患者发生认知功能障碍有一定的相关性［7］，广泛的WML 在认知功能上主要导致执行功能、注意力、信息处理速度、记忆力及社会认知的下降［8-9］。目前对于CSVD 患者伴发WML 与认知功能障碍的研究尚无定论，本研究旨在探究不同程度WML 与CSVD 患者认知功能障碍的相关性，从而对CSVD 患者WML 进行早期干预，预防VCI 及痴呆的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月至2021 年10 月于锦州医科大学附属第三医院神经内科门诊或住院，符合诊断标准的CSVD 患者203 例。依据Fazekas 量表评分，分为4 组，分别是无WML 组41 例、轻度WML 组67 例、中度WML 组52 例、重度WML组43 例。本研究通过院伦理委员会审批。

纳入标准：①年龄≥50 岁；②符合2019 年《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南》［10］；③能提供完整病史，完成头部磁共振、相关生化指标检查及认知量表评分者；④签署知情同意书。

排除标准：①排除继发其他认知损害的疾病及影像学表现，如阿尔茨海默病、帕金森病、肿瘤、严重精神疾病及癫痫等；②由于中毒、遗传变性、感染、脱髓鞘疾病、代谢性疾病等其他原因导致的脑白质病变；③颅内外大血管病变引起的脑血管病变；④意识障碍、失语等其他影响认知功能评测的疾病，或患有严重心脏、肺、肝脏、肾脏功能障碍等疾病。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 本研究所有入组者，统一记录信息，包括一般资料（年龄、性别、吸烟饮酒史、受教育时间）、现病史、既往史（高血压、糖尿病、冠心病病史）。入院后统一行头部磁共振检查，包括T1 加权成像（T1WI）、T2 加权成像（T2WI）、弥散加权成像（DWI）、T2 液体衰减反转恢复序列（FLAIR）；禁食10 h 后的采集实验室指标：空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）、同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c）、尿酸（uric acid,UA）、甘油三酯（triglyceride,TG）、纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）。

1.2.2 WML 评分标准 根据患者头部磁共振检查结果，依据Fazekas 量表评分方法，计算时以2 部分相加计算总分，无WML 组（0 分）、轻度WML组（1～2 分）、中度WML 组（3～4 分）、重度WML 组（5～6 分）。①脑室周围：0 分——无病变；1 分——帽状或者铅笔样薄层病变；2 分——病变呈光滑的晕圈；3 分——不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。②深部白质：0 分——无病变；1 分——点状病变；2 分——病变开始融合；3 分——病变大面积融合。

1.2.3 认知功能测定 对入组者均使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态评价量表（MMSE）评分。MoCA 总计30 分，分数26～30 分为正常，分数<26 分为认知功能障碍，受教育年限≤12 年则加1 分。MMSE 总分为30 分，分数27～30 分为正常，分数<27 分为认知功能障碍。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行处理。计量资料数据进行正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较应用方差分析；非正态分布的计量资料应用中位数和四分位数间距M（P25,P75）表示；计数资料以百分率（%）表示，组间比较用χ2检验。应用Logistic 回归分析确定影响WML 的危险因素。应用Spearman相关性分析WML 严重程度与认知功能障碍的相关性。应用受试者工作特征（ROC）曲线确定WML对认知功能障碍的预测价值。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组或者一般基线资料、生化指标比较

4 组患者在性别、冠心病病史、饮酒史、受教育年限、HbAlc、TG、TC、FBG 方面差异无统计学意义（P>0.05），在年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、HCY、UA、LDL-C 方面差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 4 组患者一般基线资料、生化指标比较

2.2 WML 的独立危险因素分析

通过Logistic 回归分析，结果表明：年龄、HCY 是CSVD 患者WML 发生的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 WML 独立危险因素Logistic 回归分析

2.3 4 组患者认知功能比较

4 组患者在认知障碍的发生率、MoCA、MMSE、视空间与执行、注意力方面，差异有统计学意义（P<0.05）；在命名、语言、抽象、延迟回忆、定向力方面，差异无统计学意义（P>0.05）。与无WML 组、轻度WML 组相比：中度WML 组、重度WML 组认知障碍发生率更高，MoCA、MMSE、视空间与执行、注意力评分更低，差异有统计学意义（P<0.05）。与中度WML 组相比：重度WML 组MoCA、MMSE、视空间与执行、注意力评分更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 4 组患者认知功能比较

2.4 WML 与认知功能的相关性分析

应用Spearman 相关性分析结果显示：Fazekas评分与MoCA 总分、MMSE 总分、视空间与执行、注意力认知功能领域均呈负相关（P<0.01）；与命名、语言、抽象、延迟回忆、定向力认知功能领域无相关性（P>0.05）。见表4。

表4 WML 与认知功能的相关性

2.5 WML 对认知功能障碍的预测价值

以Fazekas 评分预测CSVD 患者认知功能障碍的ROC 曲线分析，曲线下面积（AUC）=0.795［95%CI(0.731～0.859),P<0.01］，约登指数为0.542，最佳截断值为3.5，敏感度为0.635，特异性为0.907，表明中度WML 对CSVD 患者认知功能障碍的发生具有一定程度的预测价值。见图1。

图1 WML 预测CSVD 患者认知功能障碍的ROC 曲线

3 讨论

CSVD 是一种严重危害中老年人认知功能的脑血管疾病，引起的认知功能障碍可占血管性痴呆的第二大病因［11］。临床工作发现，CSVD 伴发WML 的患者中，容易发生认知功能障碍。WML是指神经纤维发生髓鞘苍白、脱髓鞘、轴突丢失、神经胶质增生、少突胶质细胞凋亡和水肿等的病理改变，从而使脑白质正常结构发生改变［12］。影像学上可看到主要是以皮质下或脑室周围点状或片状改变为主，T2WI 序列上呈高信号影，Flair 序列上呈高信号影，DWI 序列上呈等信号影［13］。

本研究结果显示年龄、HCY 是CSVD 患者WML 发生的独立危险因素。相关研究发现，WML在老年人的影像学中普遍出现，随着年龄的增长，其发生率逐渐增加［14］。年龄的增长，将导致脑小血管内部弹性层断裂，血管的弹性与顺应性逐渐降低，血管失去弹性形成动脉硬化，脑白质发生缺血性改变［15］。HCY 可以损伤血管内皮、抑制内皮细胞增殖，加强平滑肌细胞增殖、促进氧化应激反应及炎症的发生、加速动脉粥样硬化斑块形成、还有促进凝血状态的发展，加剧WML 的发生［16］。

本研究得出：中度WML 组、重度WML 组认知障碍的发生率更高，MoCA、MMSE、视空间与执行、注意评分更低。WML 病变程度与MoCA、MMSE、视空间与执行、注意力认知功能领域均呈负相关；有研究表明，WML 严重程度与认知功能的下降呈显著的相关性，随着WML 病变的进展，认知能力逐渐下降［17］，WML 主要影响多个领域的认知功能，主要是执行功能、注意力、处理速度及记忆［18-19］。本实验与上述研究结果一致。

相关研究表明，执行功能障碍主要与前额叶-纹状体通路受损有关［20］，WML 导致前额叶与皮层下，尤其是纹状体自上而下的连接传导通路受损，导致执行功能障碍，主要表现为处理速度、精神运动效率、注意力、认知灵活性方面的缺陷。视空间主要与额中回和下回、后顶叶皮层下通路，前额叶、后顶叶皮质、岛叶的白质通路有关，当白质受损后，上述通路信息传导中断，导致对人或物体在视觉和空间的识别、整合和分析的能力受损，导致视空间障碍［21］。注意力信息传导可能与顶叶-丘脑、颞-顶叶、前额叶皮层与皮质下白质纤维连接有关，随着WML 负荷的加重，白质完整性遭受破坏，导致处理速度减慢和注意力不集中［22］。

本研究以Fazekas 评分预测认知功能障碍的ROC 曲线分析，最佳截断值为3.5，敏感度为0.635，特异性为0.907，预测结果提示：当患者存在中度WML，发生认知功能障碍的风险较高，可在一定程度对脑小血管病认知功能障碍的发生起到预测价值，也与相关文献研究的结果［7］：广泛脑白质病变可影响患者认知功能障碍的结果具有一致性，从而为临床工作起到一定的警示作用。

综上所述，WML 严重程度与CSVD 患者认知功能障碍的发生具有一定的相关性。由于临床上对认知功能障碍的治疗缺乏特效药物，因此预防认知障碍的发生则尤为重要。在临床工作中可以通过影像学早期识别WML 严重程度，对其危险因素进行及时干预，延缓WML 进展，减少CSVD 患者认知障碍的发生。