中国老年人多病模式与身体活动水平及失能的关系

肖文娟，陈诗琪，李中英，梁云羿，舒 婧，张 婧，郭建军，苟 波，史祖民，孙晓敏*

(1 西安交通大学 全球健康研究院/公共卫生学院，陕西 西安710061；2 陕西师范大学 体育学院，陕西 西安710119； 3 首都体育学院 体医融合创新中心，北京 100191；4 西安体育大学 运动与健康科学学院，陕西 西安 710068； 5 卡塔尔大学 健康学院，卡塔尔 多哈 2713)

多病指两种或两种以上慢性状况并存，慢性状况包括慢性病、长时间的心理亚健康状态和传染病[1]。慢性病的患病率随着年龄增长而增加，由于我国人口老龄化程度的进一步加深，多病问题愈加严重，已成为严重影响我国居民身体健康的重要公共卫生问题。研究表明，高达40%～82%的中国老年人同时患有多种慢性病[2-6]。多病共存的水平已经远远高于某些单个慢性病，并可导致患病人群失能[7]、死亡率升高[8]和生活质量降低[9]。

随着全球老龄化的加剧，老年人身体机能下降，尤其是不同多病状况引起的病理性下降，会导致老年人逐渐失去日常活动或生活的能力。截至2018年末，中国失能、半失能老年人口已超过4 400万[10]。研究表明，多病对身体功能产生的影响可能远超单个慢性病[11]。Katz指数，也称日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)指数，在衡量老年人失能方面具有良好的信度和效度[12]。身体活动是指由骨骼肌收缩引起的导致能量消耗的运动，包括工作、家务、体育运动和娱乐活动等[13]。低水平的身体活动会增加过早死亡和长期照护服务发生的风险。

本文利用2018年中国健康与养老追踪调查数据，分析中国老年人多病共存流行现状，明确不同多病状态与身体活动水平及失能的关系，为干预和监测我国老年人多病问题提供研究依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来自北京大学国家发展研究院开展的中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)第4轮(2018年)数据。CHARLS采用分层多阶段抽样,在全国150个县级单位、450个村级单位、约1万户家庭中选取45岁及以上居民作为研究对象[14]。调查研究工作均获得了北京大学机构审查委员会的批准，受调查者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

研究对象资料纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)关键变量信息(年龄、性别和权重)完整。对于关键的慢性病患病情况，在充分观察数据特征且进行敏感性分析的情况下进行填补处理(缺失值填补为“0”，表示未患该病)，最终纳入9 634名研究对象(见图1)。本研究中老年人定义为60及60岁以上人群。

*本研究对慢性病缺失者填补前后进行敏感性分析，发现主要结果差异不大，为增加结果的可靠性故采用填补后数据进行后续分析。

1.3 慢性病及多病、多病模式界定

通过问卷中询问“您是否被医生诊断患有以下慢性病”确定了以下自我报告的慢性病，包括高血压、血脂异常(高血脂或低血脂)、糖尿病/高血糖(包括糖耐量异常和空腹血糖升高)、癌症等恶性肿瘤(不包括轻度皮肤癌)、慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病(不包括肿瘤或癌)、肝脏疾病(脂肪肝、肿瘤或癌除外)、心脏病(如心肌梗死、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病)、中风、肾脏疾病(不包括肿瘤或癌)、胃部疾病或消化系统疾病(不包括肿瘤或癌)、关节炎或风湿病、哮喘、与记忆相关的疾病(如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症)、情感及精神方面问题。情感及精神方面问题除询问医生诊断情况外，还使用流行病学研究中心的短期抑郁量表(CES-D)测量抑郁症状。CES-D得分≥10表示存在抑郁症状[15]。本研究中“多病”定义为个体同时患上述14种慢性病中的2种及以上疾病。多病模式定义为聚集频率最高的慢性病组合[16]。

1.4 日常生活活动能力评估

CHARLS家户问卷中的ADL量表主要询问受访者在日常生活活动(包括穿衣、洗澡、吃饭、上下床、上厕所(蹲下、站起)、控制大小便)方面是否有困难。该量表在CHARLS队列评估身体活动能力方面具有良好的信度(α=0.818 5)和效度(CFI=0.999, TLI=0.998)[17]。所有日常生活活动均有4个选项：①没有困难；②有困难但仍可以完成；③有困难，需要帮助；④无法完成。任一活动选择②或③或④则评定为失能[18]。

1.5 身体活动水平

基于国际身体活动问卷，CHARLS关注研究对象每周进行各类活动的频率、次数和时间。该问卷是目前公认有效且在国际上较广泛使用的成人身体活动能力的测量问卷之一，在中国人群中有较好的效度与信度[19]。身体活动计算公式为：身体活动量=MET(代谢当量)赋值×每周活动频率(天/周)×每天活动时间(min/天)。其中，MET轻、中、重强度赋值分别为：3.3 METs、4 METs、8 METs，根据文献[20-21]确定的标准将身体活动划分为低、中、高三类。

1.6 其他研究变量

通过问卷中相关问题采集研究对象人口学特征，包括性别、年龄、婚姻状态(已婚、离婚/分居/丧偶/从未结婚)、户籍类型(城镇、农村户口)、受教育程度(文盲、小学及以下、中学及以上)等数据。

1.7 统计学分析

使用STATA 15.1进行数据整理及分析。分类变量资料利用构成比进行统计，组间比较采用χ2检验和Kruskal-Wallis检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。选用基于四分相关矩阵的因子分析法获得老年人群的多病模式。基于特征值、累计方差贡献、碎石图等指标和结果的可解释性确定最合理的疾病模式。采用有序多分类回归或Poisson回归(患病频率≥15%)分析不同多病模式与身体活动水平及失能的关系。

2 结果

2.1 基本信息

表1为研究对象的基本特征，平均年龄为(69.9±7.8)岁，其中，≥60～65岁、≥65～70岁、≥70～75岁及75岁以上老年人分别占比29.9%、27.1%、17.1%、25.9%，不同年龄段间无显著性别差异。男性已婚、吸烟、饮酒和身体活动水平高的比例显著高于女性，而女性睡眠<7 h、失能和患多病的比例则高于男性(P<0.05)。

2.2 老年人多病共存流行现状

我国老年人多病患病率为94.6%，女性显著高于男性(96.0% vs.93.1%，P<0.001)(见表1)。在年龄方面，≥70～75岁老年人患5种及以上慢性病比例最高(51.5%)(见图2)。女性不同年龄段患5种及以上慢性病的比例均高于男性，分别为≥60～65岁(38.9% vs.33.7%)、≥65～70岁(48.0% vs.40.9%)、≥70～75岁(57.4% vs.46.1%)及75岁以上(54.6% vs.47.0%)。

表1 研究对象的基本特征

图2 不同性别不同年龄段老年人慢性病患病数量分布

2.3 老年人多病模式及其与身体活动水平和失能的关系

为增强因子分析的稳健性，排除了患病率<3.0%的癌症等恶性肿瘤。对其余13种慢性病进行因子分析，最终提取到5种多病模式：内脏疾病(肝脏疾病+肾脏疾病+胃部疾病或消化系统疾病)、呼吸系统疾病(哮喘+慢性肺部疾患)、心脑血管与退行性疾病(高血压+中风+血脂异常+与记忆相关的疾病+心脏病)、精神与关节疾病(情感及精神方面问题+关节炎或风湿病)和代谢紊乱疾病(糖尿病或高血糖+血脂异常)(见表2)。

表2 13种慢性疾病在5种多病模式上的因子载荷(n=9 634)

表3显示了控制年龄、性别、教育程度、婚姻状况和城乡状况后，不同多病模式与身体活动水平(高、中、低)的关系。结果表明，呼吸系统疾病、心脑血管与退行性疾病和代谢紊乱疾病的因子得分水平越高，老年人的身体活动水平越低。其中，呼吸系统疾病(OR=1.94, 95%CI: 1.50～2.50)、心脑血管与退行性疾病(OR=2.58, 95%CI: 2.04～3.26)对身体活动的影响最大。

表3 中国老年人多病模式与身体活动水平的关系(n=9 474)

表4显示了控制年龄、性别、教育程度、婚姻状况、城乡状况和身体活动水平后，不同多病模式与失能的关系。结果表明，5种多病模式的因子得分均与失能的发生显著相关，其中精神与关节疾病(PRR=2.40, 95%CI: 2.14～2.69)对失能的影响最大；且与Q1相比，其他因子得分水平均会增加失能风险。此外，呼吸系统疾病在因子得分的低水平上显示出降低失能风险的保护作用。

表4 中国老年人多病模式与失能的关系(n=7 539)

3 讨论

基于2018年CHARLS数据提取到5种多病模式：内脏疾病、呼吸系统疾病、心脑血管与退行性疾病、精神与关节疾病和代谢紊乱疾病。不同疾病模式对身体活动和功能的影响不同。呼吸系统疾病、心脑血管与退行性疾病对身体活动水平的影响更大。失能与所有疾病模式均相关，其中精神与关节疾病与失能发生风险的关系最显著。

本研究发现2018年我国老年人多病患病率高达94.6%，远高于Lu等[22]和Yao等[23]研究报道的60.6%和75.1%,这可能与研究对象纳入规则和数据清洗标准有关。基于慢性病病程的长期性，本研究认为研究对象在CHARLS 4轮调查中任一轮患某种慢性病，则其后也患有该疾病。性别分组分析发现，女性老年人多病患病率始终高于男性；同时，不同年龄段女性患5种及以上慢性病的比例也显著高于男性，这与之前研究结果[23]一致。究其原因，可能与老年女性离婚/分居/丧偶/从未结婚等负性生活事件的发生有关。本研究发现女性发生离婚等负性生活事件的比例是男性的2倍，而重大负性生活事件、情感上的伤害及长期独居可以加重女性内分泌失调, 导致抑郁情绪的发生发展[24-25]。

从2018年中国老年人群中提取到的5种多病模式，与Lu等[22]和Wang等[26]在山东及全国老年人调查中得到的结论相似。虽然分析纳入的慢性病数量、种类以及使用的分类方法不同，但呼吸系统疾病、心脑血管与退行性疾病、代谢紊乱疾病3种多病模式在中国老年人群中稳定发生，同时这3种多病模式也在发达国家如日本、瑞典等发现[27-28]。5种模式中，呼吸系统疾病、心脑血管与退行性疾病对身体活动水平的影响更大，原因是呼吸系统疾病和心脑血管疾病均伴有进行性呼吸困难症状，如随着心脑血管疾病病情进展，患者会出现心脏结构的变化，病人将从劳力性呼吸困难发展到端坐呼吸，甚至发生心源性哮喘。这些症状将在更大程度上限制该人群进行高水平的身体活动。

本研究发现不管哪种多病模式，随着因子得分升高，失能发生风险均显著增加。其中，精神与关节疾病模式与失能发生风险的关系最显著。关节病与风湿病的患者通常都有骨关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形等症状，这些症状大大降低患者日常生活活动能力。同时，随着个体在精神与关节疾病模式上的进展，其对失能的影响逐渐加深。有研究发现，相较于单独的躯体疾病，任何疾病模式加上高度抑郁症状，其致残风险更高[29]。Vetrano等[30]研究表明，当神经精神疾病与心血管代谢疾病同时发生时，它们在加速老年人日常生活活动能力下降方面发挥协同作用。本研究结果与Gu等[31]的结果类似。

以计数为基础的多病测量方法只能粗略提供人群多病流行状况，无法区分患有相同数量但不同类型疾病的个人；而不同的疾病会累及不同的组织器官，不同的疾病共存也会对人群产生不同形式的健康损害。本研究将计数与探索性因子分析相结合，从不同维度探讨疾病模式对老年人身体活动和功能的影响。但本研究亦存在一定局限性：首先，2018年CHARLS相关慢性病数据均来源于研究对象的自我报告，可能存在回忆和报告偏倚；其次，由于研究数据的限制，本研究因子分析仅纳入13种常见慢性病的患病情况，因此在与其他研究进行对比时需要慎重。关于多病模式，未来还需要使用更大样本、更多的临床登记数据进行分析。

4 结论

我国老年人多病问题严峻，不同多病模式会不同程度增加老年人身体活动低水平和失能的发生风险，如呼吸系统疾病、心脑血管与退行性疾病对老年人身体活动影响较大；而精神与关节疾病与心脑血管与退行性疾病模式患者有更高的失能风险。因此，对于患有多种疾病的老年人，医护人员和社区卫生工作者应对其进行身体功能和活动水平的干预或监测，同时增强老年人自我保健意识，预防慢性病并发症及不良结局，如残疾、失能的发生。