左西孟旦对Ⅰ型心肾综合征患者心、肾功能的影响研究

李玉会 鲁永花

264200山东省威海市立医院心内科，山东威海

2008 年欧洲学者将心肾综合征(CRS)分为5 个亚型，CRSⅠ指急性失代偿性心力衰竭导致的急性肾损伤(AKI)，其起病急，发展迅速，严重威胁患者生命安全。临床要早期识别、及时干预。血浆氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)为早期心功能损害的标志物，与反映肾功能损害的胱抑素C(Cys C)联合检测，可评价CRSⅠ患者的心肾功能[1]。左西孟旦是一种钙离子增敏剂，有增加心肌收缩力、扩张血管、保护心肌、抑制心室重塑、增加重要脏器血流灌注、改善肾功能等作用。本研究旨在分析左西孟旦对CRSⅠ患者心肾功能的影响，现报告如下。

资料与方法

选取2019 年1 月-2021 年7 月山东省威海市立医院收治的78例CRSⅠ患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各39例。观察组男22例，女17例；年龄36～80 岁，平均(68.7±7.8)岁；根据纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ级17例，Ⅳ级19例，Ⅴ级3例；基础疾病：冠心病18例，心肌病7例，高血压22例，糖尿病14例。对照组男20例，女19例；年龄35～79岁，平均(67.2±8.1)岁；NYHA 分级：Ⅲ级16例，Ⅳ级21例，Ⅴ级2例；基础疾病：冠心病17例，心肌病7例，高血压23例，糖尿病12例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者及其家属均同意加入本研究，签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合急性心力衰竭诊断标准[2]；②有明确的早期肾功能不全，血肌酐≥80 μmol/L，Cys C≥1.03 mg/dL；③左心室射血分数(LVEF)＜45%；④NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅴ级，给予常规利尿、强心、减慢心率、抑制左室重构等治疗，病情控制不佳。

排除标准：①低血压患者；②恶性心律失常患者；③3 个月内有急性血栓事件者；④严重主动脉瓣、二尖瓣狭窄者；⑤肥厚型梗阻性心肌病者；⑥严重肝功能不全者；⑦电解质紊乱者；⑧严重肾功能不全需要替代治疗，3个月内使用过肾毒性药物者。

方法：观察组给予左西孟旦注射液(生产厂家：齐鲁制药厂；批准文号：国药准字H20100023)治疗，以5%葡萄糖(生产厂家：山东威高药业有限公司；批准文号：国药准字H20043699)稀释，起始以12～24 μg/(kg·min)负荷剂量静脉注射10 min，根据血压和心率调整为0.05～0.50 μg/(kg·min)，静脉泵入24 h。对照组给予多巴胺(生产厂家：上海禾丰制药有限公司；批准文号：国药准字H31021174)治疗，以2～5 μg/(kg·min)缓慢静脉泵入24 h，停药后继续给予心力衰竭常规治疗。

观察指标：比较两组患者用药前及用药后1 d、3 d、7 d 的LVEF、NT-proBNP、Cys C 及血清肌酐(Scr)水平变化。LVEF采用大为医疗(江苏)有限公司生产的便捷式彩超机检查；NT-proBNP 采用电化学发光法检测，Cys C 水平采用罗氏CScrobas8000 胶乳增强免疫比浊法，Scr水平采用全自动生化分析仪检测。

统计学方法：数据应用SPSS 23.0 统计学软件分析，计量资料以()表示，采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组治疗前后心肾功能指标比较：治疗前，两组患者LVEF、NT-proBNP、Cys C 和Scr 水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后1 d、3 d、7 d，观察组LVEF水平均高于对照组，NT-proBNP、Cys C 和Scr水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后心肾功能指标比较()

表1 两组治疗前后心肾功能指标比较()

讨论

心肾综合征指心脏或肾脏其中一个器官功能性改变，导致另一个器官出现急慢性功能损害的临床综合征。心脏或肾脏疾病功能损害通过一系列机制相互影响，病例特点是两病共存，预后显著恶化的病理、生理特点，早期诊断AKI是治疗CRSⅠ的关键。研究证明，Cys C 主要是反映肾小球滤过率、评价肾脏功能早期损害的指标，对心力衰竭患者的死亡风险有预测价值[3]。Scr在早期或轻度肾小球受损患者中仍维持正常水平，作为早期评价肾功能指标的特异性和敏感性较差。Cys C 在近曲小管全部被重吸收并迅速代谢分解，存在于各种组织有核细胞内，其血清浓度不受性别、年龄、饮食、肌肉量、炎症、感染、肿瘤及肝功能的影响，比Scr 更敏感，是反映肾功能损伤的理想内源性标志物。

本研究结果显示，观察组应用左西孟旦治疗，患者心功能改善效果优于对照组，在增强心脏收缩力的同时增加肾脏灌注，从而增加脑钠肽的排泄[4]。左西孟旦的半衰期约为80 h，其输注开始后1～3 d时血流动力学效应达到峰值，持续至少1周。小剂量多巴胺主要通过扩张肾动脉和利尿改善心力衰竭，因此对照组第1 天尿量多于观察组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。以基线Cys C 的变化为主要终点进行评估，对照组应用小剂量多巴胺，无明显对肾脏的保护作用。在CRSⅠ患者急性心肌损伤和心肌功能不全时，心室容量负荷或压力负荷增加会合成并释放NTproBNP，血中NT-proBNP 浓度上升，心功能急性恶化导致急性肾脏损害[5-6]。左西孟旦可降低血中NTproBNP 浓度，在不增加心肌细胞耗氧的情况下增强心肌收缩力，同时扩张冠状动脉，减轻心脏负荷，使室壁压力减小，心室肌细胞释放BNP 减少[7]。通过开放三磷酸腺苷依赖的电阻钾通道，降低外周循环阻力，减少体循环淤血，增加肾脏灌注，增加BNP 的排泄，降低Cys C 水平，从而达到缓解肾脏压力的目的，本研究结果与张宝等[8]的研究基本相符。

综上所述，CRSⅠ起病急，病情发展迅速，严重时会对患者生命安全造成威胁。应用Cys C 早期诊断AKI，是治疗CRSⅠ的关键。左西孟旦在改善心功能的同时，可明显改善肾功能，防止病情恶化，最大限度地减少心血管并发症的发生，提高患者生活质量，且安全性好，值得推广。