以Judkins Left指引导管介入治疗右冠状动脉源于左主动脉窦管交界伴慢性完全闭塞1例

高翔宇，崔贺贺，王 刚，赵慧强

(首都医科大学附属北京友谊医院心内科，北京 100050)

图1 右冠状动脉源于左主动脉窦管交界伴CTO及急性心肌梗死 A.矢状位心脏MRI(箭示延迟强化)； B.冠状动脉CT三维重建图(箭示右冠状动脉)； C、D.冠状动脉造影图示LAD中段(白箭)及远端重度狭窄(黄箭)，RCA开口起源异常、中段闭塞(红箭)； E、F.PCI后LAD(E)及RCA(F)恢复通畅

患者男，28岁，活动后胸闷、气短2个月，加重12天；既往肥胖症10余年，脑梗死、高血压病、2型糖尿病及高脂血症4年，吸烟10余年。入院查体：肥胖体型，血压179/123 mmHg，余未见明显异常。实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ 2.21 ng/ml。心电图：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVL、V5～V6导联ST-T改变，V1～V4导联呈rS型。心脏MRI：左心室下壁心内膜下部分透壁性延迟强化，心尖水平间隔壁心内膜下延迟强化(图1A)。冠状动脉CT：右冠状动脉起源于左主动脉窦管交界，沿主、肺动脉间走行(图1B)。经右桡动脉行冠状动脉造影，见左冠状动脉前降支(left anterior descending artery， LAD)中段95%狭窄，远段80%～90%狭窄(图1C)，左回旋支50%～60%狭窄，右冠状动脉(right coronary artery， RCA)中段闭塞；先后采用多功能造影导管、SAL 1.0、AL 1.0、EBU 3.75及JR 4.0等指引导管(guiding catheter， GC)无法到达RCA开口，将EBU 3.5 GC送至RCA开口附近但未能完全进入RCA开口行RCA造影，发现RCA异常起源于左冠状窦上方、主动脉窦管交界处(图1D)，其中段慢性完全闭塞(chronic total occlusion， CTO)。临床诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死(责任血管为LAD中段可能性较大)；RCA起源于左主动脉窦管交界合并CTO。行首次经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)，于LAD远端及近端各植入1枚支架，治疗后血管通畅(图1E)；4天后经右侧桡动脉引入Judkins Left(JL)4.0 GC成功到达畸形RCA开口，开通CTO病变并植入2枚支架，治疗后血管恢复通畅(图1F)。

讨论RCA起源于左冠状窦可致心肌缺血甚至死亡风险，PCI是有效且低风险的治疗方式，但因解剖变异而较为困难，特别是合并CTO时。可选GC包括AL、SAL及Extra Backup等，而以JL 3.5～5.0或短头JL GC经右桡动脉入路或较股动脉入路更易进入RCA开口。本例提示，RCA起源于左冠状窦或左主动脉窦管交界时，JL GC或可提供较AL、SAL及EBU更好的同轴性和支撑力。