卵圆孔未闭封堵术中房间隔夹层及急性心脏压塞1例

田克钧，钟玉婷，周序锋，阳贻红，钟一鸣

(1.赣南医学院第一附属医院心血管内科，2.麻醉科，江西 赣州 341000)

图1 PFO封堵术中并发房间隔夹层及急性心脏压塞 A.左前斜位经SL1长鞘造影图示卵圆孔未闭(箭)； B.左前斜位经SL1长鞘内芯造影图示房间隔夹层(白箭)及管状结构(黄箭)； C.经SL1鞘管内芯第2次造影，见对比剂经左心耳-肺动脉间隙左侧入口流出至心包腔左侧(蓝箭)，经右侧入口流出至主动脉上隐窝(黄箭)，经右心耳-主动脉间隙至心包腔右侧(白箭)

患者女，58岁，反复头晕、头痛10余年，既往诊断为“偏头痛”，对症治疗效果较差；无其他特殊病史。入院后经胸右心声学造影见中量微气泡右向左分流(10～30个微气泡/帧图像)，经食管超声声学造影见中量微气泡右向左分流(10～30个微气泡/帧图像)，提示卵圆孔未闭(patent oval foramen， PFO)，长约4～5 mm，宽度2 mm。拟于数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)引导下行PFO封堵术，经右侧股静脉入路引入5F右心导管及泥鳅导丝后无法通过未闭卵圆孔，改以8.5F SL1(Schwatz鞘)行卵圆窝造影，以明确卵圆孔位置(图1A)；以SL1鞘抵住卵圆孔，将配套J形导丝置入左心房，但无法进入左肺静脉；于左前斜位循SL1鞘内芯注射对比剂，见心影左上方房间隔夹层，并见管状结构显影(图1B)，无法确定其为左上肺静脉、左心耳或为进入心包腔的SL1鞘管内芯，向前送入少许鞘管内芯，再次造影并延长注射对比剂时间，见导丝及鞘管经右心房卵圆孔空隙进入房间隔，致房间隔夹层形成，并穿通左心房后顶部进入心包横窦(图1C)。经心脏外科会诊，将导丝留置于心包腔，缓慢推出少许鞘管，间断透视见心包积液缓慢增加，血压降至80/50 mmHg，患者出现冷汗及胸闷不适；将SL1鞘内芯向前送入少许堵住破口后，立即经剑突下穿刺心包腔，置入6F猪尾巴导管，持续负压抽吸积血180 ml后，血压回升至110/80 mmHg，缓慢后撤SL1鞘至下腔静脉。此后心包积液未增加，病情稳定，1天后拔除心包引流管，共抽吸积血210 ml。术后4天患者好转出院。

讨论PFO与偏头痛和不明原因脑卒中相关，介入治疗效果明确，但PFO解剖变异较大，部分病例介入封堵难度较高，且可能出现并发症，尤其房间隔夹层及心脏压塞，严重危及生命。本例继发隔与原发隔粘连疏松、房间隔上部薄弱，操作中过度以SL1鞘内芯抵压PFO入口，送入J型导丝后造成房间隔撕裂、夹层，使J型导丝进入心包腔；经SL1鞘内芯造影发现存在管状结构时，在未明确来源情况下继续推送鞘管，致破口扩大。本例提示，术中发现造影异常表现但显示不清时，应适当延长对比剂注射时间，避免少量对比剂积聚于某一腔隙而影响判断。仔细回顾影像，首次显影的管状结构实为心包横窦，第2次造影时见对比剂经心包横窦左侧及右侧入口流向心包腔侧壁。心包横窦为管状腔隙，前壁为主、肺动脉，后壁为上腔静脉及左心房，上壁为右肺动脉，左侧入口位于左心耳与肺动脉左侧之间，右侧入口位于上腔静脉、右心耳与主动脉之间；识别此结构具有重要临床意义。本例明确诊断后退出鞘管，出血未持续加重，可能与未应用肝素抗凝、右心房压力低、医源性房间隔夹层在心房收缩时闭合等因素相关，避免了开胸手术。