肝切除术中Pringle法肝门阻断时间对患者预后的影响

席子涵，赵吉倩，张 玄*

（1. 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710000 ；2. 中国人民解放军空军军医大学教研保障中心，陕西 西安 710000）

肝癌是全球发病率及死亡率都较高的一类恶性肿瘤，其病理类型主要分为肝细胞癌、肝内胆管细胞癌及混合型癌，其中最为常见的类型为肝细胞性肝癌，占比约为85% ～90%[1]。根治性切除术是早期肝癌的首选治疗方式。接受肝癌根治性切除的患者，中位生存期可长达53 个月[2]。肝脏血供十分丰富，由肝动脉及门静脉双重供血，术中出血的控制是肝脏手术中的重难点[3]。肝切除术中肝脏血流阻断方式多样，如全肝血流阻断、全入肝血流阻断、选择性入肝血流阻断、肝脏悬吊技术等[4]，不同方法存在不同的优缺点。Pringle 法阻断第一肝门血流则是肝脏切除手术中重要的控制出血的方法[5]，但使用该方法对肝门血流阻断时间长短的不同对患者近期及远期预后的影响仍存在争议。本研究选择2019 年1 月至2021 年1 月于中国人民解放军空军军医大学第一附属医院肝胆外科行肝部分切除术的100 例肝癌患者的临床资料进行统计分析，研究评估在肝切除术中使用Pringle法阻断第一肝门血流时间不同对于患者术后肝功能的影响，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年1 月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院肝胆外科收治的100 例肝癌患者，所有入组患者术前均未接受其他治疗，肝功能Child-Pugh 分级均为A 级，肝脏储备功能检测ICGR15均＜10%，无门静脉及肝静脉内癌栓，无远处转移，手术方式均为包括肿瘤所在肝段的肝部分切除术，术中监测并控制中心静脉压维持在0 ～5 cmH2O，术后病理诊断均为肝细胞性肝癌，治疗过程中无明显并发症发生，患者均顺利出院。手术中均采取Pringle 法阻断第一肝门血流，根据总阻断时间不同，将这些患者分为阻断时间≤30 min 组（A 组）和阻断时间＞30 min 组（B 组），其中A 组患者50 例，男性31 例，女性19 例，年龄在22 ～71 岁之间，平均年龄为（43.2±11.4）岁；B 组患者50 例，男性35 例，女性15 例，年龄在26 ～82 岁之间，平均年龄为（46.5±10.2）岁。两组患者基线资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入组患者均接受包括肿瘤所在肝段的肝部分切除术，术中打开小网膜孔，游离第一肝门并预置肝门阻断带，收紧阻断带阻断第一肝门入肝血流，每次阻断≤15 min，松解阻断约5 min，循环至手术结束，记录比较第一肝门血流阻断总时长。

1.3 观察指标

使用日立生化试验试剂盒对两组患者术后第1、3、5 天肝功能指标进行检测，并分析对比两组患者的血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清总胆红素（TBil）、术中出血量及腹水量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量的比较

A 组患者的术中出血量为（490±409）mL，B 组患者的术中出血量为（439±370）mL，两组患者术中出血量相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术中出血量比较（mL，± s）

表1 两组患者术中出血量比较（mL，± s）

组别 例数 术中出血量A 组 50 490±409 B 组 50 439±370 P 值 0.329696633

2.2 术后腹水量的比较

A 组患者的术后总腹水量为（1460±1061）mL，B组患者的术后总腹水量为（2240±1620）mL。A 组患者的术后总腹水量明显小于B 组患者, 差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后腹水量比较（mL，± s）

表2 两组患者术后腹水量比较（mL，± s）

组别 例数 总腹水量A 组 50 1460±1061 B 组 50 2240±1620 P 值 0.00048

2.3 术后肝功能血清指标的比较

A 组患者术后第1、3 天血清ALT 的水平明显低于B 组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。A 组患者术后第1 天血清AST 的水平明显低于B 组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。A 组患者术后第3 天血清TBil 的水平明显低于B 组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后肝功能血清指标比较（± s）

表3 两组患者术后肝功能血清指标比较（± s）

组别 例数 ALT（IU/L） AST（IU/L） TBil（μmol/L）术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后1 d 术后3 d 术后5 d A 组 50 310±182 239±161 116±86 302±178 115±79 42±26 18±9 17±9 23±33 B 组 50 478±276 339±242 132±107 443±264 153±119 40±27 20±12 24±18 23±21 P 值 0.0021 0.0419 0.5229 0.0096 0.1471 0.5851 0.1877 0.0329 0.9645

3 讨论

肝癌常年位于全球恶性肿瘤发病率及死亡率的前列，近年来我国肝癌的发病率及死亡率呈现小幅度上升的趋势[6]，且每年我国的新发病例数及死亡例数都要在全球总例数的50% 以上[2]。在肝癌的各种治疗手段中，肿瘤所在肝段的肝部分切除术是早期肝癌最常用的根治方法[7]。依据肝癌门静脉流域肝内转移理论，精准性解剖性肝段切除被越来越多应用于肝脏外科手术[8-9]，Cho JY[10]曾提出对肝癌所在肝段行解剖性切除可大大降低术后肝癌复发及转移。依据肿瘤部位明确所需切除肝段，并对该肝段行选择性Glission 蒂阻断，达到选择性入肝血流阻断，进而根据肝脏表面缺血线行解剖性肝段切除成为当下较优的手术方式，然而肝脏解剖结构极为复杂，同时因个体化差异的存在，不同肝脏的不同肝段往往拥有多个Glission 蒂[11]，致使术中达到精准性选择性肝段血流阻断仍有较大难度，并且在肝实质内寻找Glission蒂和切除目标肝段时，剩余肝脏断面也会有较多出血[12]，Pringle 法阻断肝门血流则可在此时更好地控制出血。

Pringle 法肝门阻断在1908 年由英国外科医生J.H Pringle 提出，通过阻断第一肝门入肝血流以减少术中出血，是肝脏外科手术中最重要且最有效的控制出血的方法，然而目前学界就Pringle 法肝门阻断时长对肝癌患者短期及长期预后的影响仍存在较大争议。Han S 曾提出，第一肝门血流阻断时长及次数与肝组织再灌注损伤有密切的关系，若总时长过长或次数过多将会对肝组织及细胞造成不可逆的损伤。Ishizuka 等通过对接受手术治疗的肝癌患者的术中肝门血流阻断时长与生存时间进行对比分析发现，Pringle 法血流阻断时间与术后生存率有一定的相关性。Pringle 法肝门血流阻断对接受肝部分切除术的患者预后无明显影响。对于术中阻断肝门血流时长多久为宜亦无明显定论，阻断时长长达120 min 也不会对患者预后产生影响。本研究中显示，术中采用Pringle法肝门血流阻断总时长≤30 min 患者在术后腹水量、ALT水平（术后第1、3 天）、AST 水平（术后第1 天）及TBil 水平（术后第3 天）方面预后均优于术中肝门血流阻断总时长＞30 min 患者，由此可见肝门血流阻断时长超过30 min 就可对患者术后肝功能产生一定影响，分析其主要原因应为阻断与松解阻断肝门血流时会引起肝脏缺血再灌注损伤。在肝脏细胞的缺氧与复氧过程中，氧自由基的生成、炎性介质的激活可导致肝细胞的炎症、损伤及凋亡，进而反映在术后各项肝功能指标中。在临床上，减少缺血再灌注损伤的措施主要有缺血预处理、药物干预及缺血后处理，而缩短肝门血流阻断时长则是在肝脏手术中降低缺血再灌注损伤的重要手段。

综上所述，在肝癌手术治疗中，术前应对患者肝脏及全身情况做好充分评估，术中选择最优的肝脏切除范围及多种手段联合应用的血流阻断方式，严格控制阻断时间，减少缺血再灌注损伤，进而降低对术后肝功能的影响，使患者能够达到较好的预后。