水分离技术在乳腺良性病变微创旋切中临床应用分析

彭健雄，孙莹莹，张华彬

乳腺良性病变微创旋切在临床中已经应用成熟[1，2]，既能切除病变本身，又能兼做病变活检，比起传统开放手术切除，具有切开瘢痕小、恢复快、美容性高等优势。然而近些年的乳腺良性病变微创活检手术[3，4]一直停留在局部浸润麻醉的基础上开展，与传统的开放手术麻醉方式并无根本区别。因此，笔者尝试在原来的麻醉基础上加用水分离技术，即从病变的内、外、上、下四个面进行麻醉分离液的注射，从而使病变与正常乳腺组织尽量隔离，在水性环境中进行旋切手术，通过比较分析获取更好的手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年3月至2020年9月在广州市越秀区妇幼保健院行乳腺良性病变微创旋切术的女性患者140 例，年龄20～60 岁，平均年龄36.73 岁（标准差4.65 岁）；病程3～14 个月，平均病程7.36 个月（标准差1.36 个月）；病灶直径6～28 mm，平均病灶直径14.19 mm（标准差2.56 mm）。患者均经超声诊断有乳腺病变，均为临床可触及单发病灶，其中左侧78 例，右侧62 例。

选择标准：①术前均行乳腺彩色超声检查，提示乳腺病灶直径在3 cm 以内；②经术后病理活组织检查排除恶性肿瘤；③患者术前检查正常，无心、肺功能异常，耐受麻醉和手术。

排除标准：①有基础性心、肺功能疾病；②凝血功能明显异常；③临床高度怀疑乳腺恶性病变；④病灶>3 cm；⑤曾行隆乳手术；⑥孕妇；⑦存在其他手术禁忌证者。

将其根据随机数字表法分作对照组和观察组，每组各70 例。对照组年龄26～58 岁，平均年龄47.32岁（标准差6.23 岁）；病程3～12 个月，平均病程7.31个月（标准差1.35 个月）；病灶直径6～26 mm，平均病灶直径14.23 mm （标准差2.66 mm）。观察组年龄24～59 岁，平均年龄47.41 岁（标准差6.34 岁）；病程3～14 个月，平均病程7.41 个月（标准差1.37 个月）；病灶直径6～28 mm，平均病灶直径14.15 mm（标准差2.46 mm）。

两组例数、年龄、病灶大小比较，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

采用美国强生公司Mammotome 系统SCM23 型（由旋切刀柄、旋切刀、传送装置、真空抽吸泵、控制器等组成） 和Mindray 便携式彩色多普勒超声诊断仪Z6 型，探头频率2～4 MHz。所有患者术前均进行彩色超声精准定位，并划线标记。

手术时取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾，在乳腺部位做3 mm 左右的小切口，单人操作，一手持超声探头，一手持旋切刀柄。对照组患者使用麻醉分离液[5，6]（配方为2%利多卡因溶液10 mL+0.9%氯化钠溶液10 mL+肾上腺素0.05 mg）在病灶周边作传统局部浸润麻醉，轻轻揉压，尽量使肿胀液分散均匀，然后在彩色超声引导下进行病灶旋切。

观察组患者使用相同麻醉分离液和相同剂量，先在彩色超声引导下行病灶内、外、上、下四个面进行麻醉分离液的注射，从而使病灶与正常乳腺组织尽量隔离，在水性环境中进行旋切手术（图1）。术后挤压手术区域的积血从切口排出，并用弹性绷带加压包扎48 h 后，再拆除绷带观察是否发生血肿等情况。

1.2.2 病理检查

术后将切除病灶均送病理检查，切取的标本经常规体积分数4%中性甲醛溶液固定、石蜡包埋、3 μm厚切片、常规苏木精-伊红染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）染色，在光学显微镜下观察。

1.2.3 观察指标

分别统计两组在手术时间、术中疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、术中出血量、病灶切除完整程度及术后近期并发症（1 周内）等指标的差异。其中手术时间为自注射麻醉分离液开始至加压包扎结束；术中VAS 评分使用10 cm 刻度的视觉模拟评分尺，0 分表示无痛，10 分代表最剧烈的疼痛，医师根据患者在评分尺上标出的位置为其评出分数，“1～2”分为“轻微疼痛”，“3～5”分为“中度疼痛”，“6～8”分为“重度疼痛”，“9～10”分为“剧痛难以忍受”；病灶切除完整程度可以在完成旋切后在残腔注入0.9%氯化钠溶液（生理盐水）进行判断，并结合彩色超声检查是否还有病变残留显影。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差来表示，采用t 检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理组织诊断结果

均为良性病变，其中纤维腺瘤105 例，乳腺腺病15 例，纤维囊性乳腺病16 例，良性乳头状瘤2 例，炎性病变2 例。

2.2 两组患者手术指标比较

两组患者在病灶切除完整程度上均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。术中出血量、VAS 评分及手术时间比较，观察组均优于对照组。见表1。

表1 两组患者手术指标的比较Tab.1 Comparison of operation indexes between 2 groups

2.3 两组患者术后并发症比较

手术均为1 类清洁伤口，两组切口感染率为零。观察组切口渗血或渗液、皮肤淤斑、皮下血肿分别为1 例、3 例、2 例，而对照组分别为5 例、6 例、5 例；观察组并发症总发生率为8.57 %，明显低于对照组（22.86%。χ2=5.393，P<0.05）。

3 讨论

目前，关于乳腺良性病变的发病原因及机制尚且存在一定的争议，普遍认为可能与遗传、内分泌失常、乳腺发育不良、精神压力及生活习惯等密切相关[7，8]。微创旋切是由Burbank F 等[9]在1996年空芯针组织活检技术的基础上发展起来的，近些年中国国内学者对此技术在临床中的应用进行了深入研究，尤其在治疗乳腺良性病变方面取得了快速进展[10，11]。比起传统的开放手术，其具有切开小、恢复快、美容性高等优势。临床上乳腺彩色超声检查发现乳腺影像报告和数据系统 （breast imaging reporting and data system，BIRADS）评分在3 类以上的单发或多发肿物，病灶直径在3 cm 以内患者，均可以进行微创旋切[12]。

笔者研究发现，观察组术中失血量、术中疼痛感及手术时间均低于对照组，究其原因为传统的乳腺良性病灶微创旋切手术，主要是术前在病灶的表面进行局部浸润麻醉后实施，麻醉范围不确切，患者疼痛感增加，而病灶周边的血管收缩不明显，导致术中出血增加。而笔者研究中的水分离技术预先将病灶与周围组织进行充分的隔离，然后在彩色超声引导下，将旋切刀沿着水分离注射路径放置于病灶下方进行旋切，从而可有效减轻旋切刀进入乳房时患者的疼痛感，降低针道阻力，增加旋切肿物的精确度，减轻旋切时对周围正常组织的损伤，从而减少手术时间[13,14]。因术中失血量和术中疼痛感直接影响到手术时间的长短，失血量多，则暂停手术利用较厚纱块按压止血，虽然绝大多数情况下，通过按压止血都可以解决问题，但是也偶尔碰到出血不止，血凝块逐渐增多的情况，这时必须在术中转为开放手术，找到明确出血点电凝止血，并彻底清除血凝块，防止术后继续出血情况的发生。

观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，分析原因为微创水性旋切治疗过程中深层肿物可被水分离液体托起至较浅层位置，尤其是贴近胸大肌层次的肿物，旋切时可以避免损伤肌肉组织和深层血管，这样可以减少术中出血，自然降低术后切口渗血、渗液的可能。同时，肿物周边浸润着的麻醉液体包含肾上腺素，可以比较充分收缩血管，保证旋切过程中不会有大量的出血，也就降低了术后皮肤淤斑和皮下血肿的发生率。同样对于肿物较表浅者，水分离技术也可使病灶与皮肤分离，以减少术中负压旋切时切割皮肤的可能性，因此具有较高的安全性。这些安全性的提高直接降低了术后可能发生的并发症，包括切口渗血、皮肤淤斑、皮下血肿等。

笔者研究借鉴了整形外科经常在术中用到的水分离技术，有报道其亦可用于辅助消融治疗肝肿瘤[15]和小儿扁桃体切除术[16]。笔者研究从乳腺肿物的内、外、上、下四个面进行麻醉肿胀液的注射，从而使病灶与正常乳腺组织尽量隔离，在这种水性环境中进行旋切手术。这种操作具备以下优势：①深层病灶可被托起至较浅层位置，尤其是贴近胸大肌层次的病灶，旋切时可以避免损伤肌肉组织和深层血管；②对于病灶物较表浅者，也可使其与皮肤分离，以减少术中负压旋切时切割皮肤的可能性；③由于旋切刀槽的直线型设计，不能完全包裹类圆形病灶在内，故而传统微创旋切都会或多或少切除部分正常乳腺组织，而对病灶做内、外方向的水分离，可以精准旋切病灶，避免过多切除正常乳腺组织；④水性环境的针道使得旋切刀进入乳腺组织时阻力明显较少，方便操作者进针，同时减少对针道中正常乳腺组织的切割损伤。

术前进行水分离操作，并不会延长手术时间，而且能够明显减少术中出血量、提高VAS 评分，同时为了减少术后血肿等并发症，术区准确固定加压包扎48～72 h 亦非常必要[17，18]。但由于是在近乎盲视下进行操作，无法对出血部位进行精确结扎或电凝止血，故对比传统开放手术损伤血管造成术后血肿等并发症的可能性相对较高[19]。

综上所述，乳腺良性病变微创旋切术中应用水分离技术后疗效确切，术后并发症少，值得临床进一步推广。