流式细胞术分析血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤合并B细胞淋巴瘤一例并文献复习

刘珊娇，李国红，许风霞，李 锋，王彦丽，刘平毅

(临沂市中心医院，山东 沂水 276400)

混合淋巴瘤(Composite lymphoma，CL)是指发生在同一器官或组织部位的2个或2个以上形态和免疫表型上截然不同的淋巴瘤或淋巴样肿瘤[1]。随着病理免疫组化、流式细胞术、分子遗传学等各项辅助检测技术的不断发展，越来越多的CL被发现。本文献报道流式细胞术分析血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤合并B细胞淋巴瘤一例，并进行文献复习。

1 临床资料

患者，女，74岁，因“发热，发现耳后、颈部及腋窝多发淋巴结肿大6月余”于2021年11月1日就诊于本院。2021年5月患者出现发热，体温最高38℃，并发左侧耳后、颈部、腋窝及腹股沟淋巴结肿大。入院后完善相关检查，正电子发射型计算机断层扫描显像仪(PET/CT)示：双侧耳后、双侧颈部、左侧锁骨区、纵膈内、双侧肺门区、双侧内乳区、双侧腋窝、腹膜后、盆腔内及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，FDG代谢值不同程度增高，SUVmax13.1；鼻咽后壁软组织增厚，FDG代谢异常增高，SUVmax13.1；双侧扁桃体形态饱满，FDG代谢呈对称性增高，SUVmax8，右肺上叶多发斑片状密度增高影伴FDG代谢增高，SUVmax2.7。诊断：淋巴瘤浸润，请结合临床。EB病毒(EBV)阳性(3.2×104拷贝/mL)，巨细胞病毒阳性(1.3×103拷贝/mL)。外周血淋巴细胞亚群：CD3+T淋巴细胞33.21%；CD3+CD4+T淋巴细胞16.93%；CD3+CD8+T淋巴细胞15.45%；CD3-CD16+56+NK淋巴细胞50.80%；CD3-CD19+B淋巴细胞10.09%；另外可见5.30%的CD3-CD4+的异常T淋巴细胞(见封二图1)。颈部淋巴结活检：符合B细胞淋巴瘤。免疫组化：肿瘤细胞CD20(3+)、CD3(-)、CD5(+)、CD21(FDC网扩大)、CD10(+)、CD43(2+)、CyclinD1(-)、Bcl-2(+)、Bcl-6(+)、Ki67(50%)、CD2(-)、CD19(+)、CD4(+)、CD7(+)、CD8(-)、CD79a(2+)、PAX-5(3+)、PD-1(+)。首先考虑高级别滤泡性淋巴瘤可能性大，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤不能除外。骨髓细胞学检查示：部分淋巴细胞形态异常，建议流式分析。骨髓流式细胞学示：1.51%的细胞(占有核细胞)表达CD7、CD5、CD2、CD4，部分表达cCD3、CD10，不表达CD8、CD3、CD57、CD30、CD16、CD25、CD99、CD34、CD1a、cTdT、TCRab、TCRrd，考虑为异常表型CD4+T淋巴细胞，表型似血管免疫母细胞性淋巴瘤(见封二图1-3)；5.11%的细胞(占有核细胞)表达CD19、CD20、CD22、FMC-7、cKappa、Kappa，不表达CD5、CD10、CD103、CD38、CD23、cLambda、Lambd。考虑为恶性单克隆成熟小B淋巴细胞。考虑为恶性成熟小B细胞淋巴瘤(见封二图4-6)。骨髓活检检查未见明显异常。目前患者已行2个疗程GDP方案化疗(吉西他滨1.2 mg d1，顺铂40 mg d1，20 mg d2-3，甲泼尼龙60 mg d1-5，20 mg d6-8)。

2 讨论

CL是一种少见的疾病，文献报道的CL组合包括：混合B细胞淋巴瘤；B细胞和T细胞淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)；或复杂的混合B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤和HL病例。在已报道的病例中，T细胞淋巴瘤多为外周T细胞淋巴瘤—非特指型(PTCL-NOS)和血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)；而B细胞淋巴瘤是多种多样的，大部分常为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，其次是淋巴结或结外边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)、HL等[2]。AITL占外周T细胞淋巴瘤(PTCL)的15%～20%，患者常表现出与免疫失调和细胞因子产生有关的全身症状，包括自身免疫性溶血性贫血、血小板减少、多克隆高球蛋白血症、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、体腔积液和关节肿胀等[3]，预后较差。对AITL病例的基因表达分析研究证明了该淋巴瘤是起源于滤泡辅助性T细胞[4]。因此，通过免疫组化和流式细胞仪分析，AITL已被证明表达滤泡辅助性T细胞相关抗原，包括CD10、Bcl-6、B淋巴细胞趋化因子CXCL13、可诱导共刺激分子ICOS和程序性死亡受体PD-1[5]。特别是通过流式细胞术分析，CD10的表达是区分AITL和其他类型的PTCL一个高度敏感但特异性不高的标志物。而Loghavi等[6]的研究发现，CD10在外周血及骨髓标本中较少表达，而在淋巴结标本中表达更常见。另外，AITL常表现为异常CD3dim/-CD4+T淋巴细胞表型，Singh等[7]的研究表明，异常CD3dim/-CD4+T淋巴细胞几乎存在于所有AITL患者的外周血中，而具有这种异常免疫表型的细胞仅在2.5%的其他类型的PTCL患者中观察到。本研究中，通过流式细胞仪分析，患者外周血及骨髓中均发现了CD3-CD4+T淋巴细胞，与此研究结果一致。且患者骨髓中CD3-CD4+的异常T淋巴细胞少量表达CD10，符合AITL的免疫表型改变。

目前，AITL合并B细胞淋巴瘤的确切发病机制仍不清楚。有研究发现，97%的AITL都存在EB病毒阳性B淋巴细胞，这种B细胞随后可能进展为EBV阳性或少数EBV阴性的B细胞淋巴瘤[8]。还有报道提出，T细胞和B细胞来源的CL是经由多能造血干细胞形成，有可能分化为T细胞和B细胞淋巴瘤，B细胞和T细胞同时进化形成了CL。

CL的治疗需要针对两种不同的淋巴瘤给予合适的治疗方案，包括化疗、放疗、免疫调节治疗、靶向治疗及造血干细胞移植等，选择主要依据侵袭性较高组织学类型[9]。因此，本例患者采用了治疗侵袭性较高的AITL的GDP方案进行治疗。目前，CHOP方案是首选的一线治疗方案，但其早期复发率仍较高，总体疗效有限。因此，对处于缓解状态的患者可接受自体造血干细胞移植巩固治疗，可明显改善其总生存期[10]。此外，应尽早建议化疗不敏感的患者进行异基因造血干细胞移植。有报道应用单倍体异基因造血干细胞移植治疗1例AITL合并DLBCL的患者，患者得到了较好的临床缓解，且患者在完全缓解一年随访中仍表现良好[11]。CL患者的预后尚不清楚。

总之，CL必须仔细诊断，这涉及到治疗方案的选择及预后。随着FCM的发展，多色流式、更多抗体、复杂设门技术的应用，其在CL的诊断中将起到重要作用，成为病理诊断的重要辅助工具。