运动员髋关节损伤、髋关节撞击综合征（FAI）分类及其康复研究

马昆 张力文 刀可欣

（云南民族大学 云南 昆明 650000）

前言

在过去相当长的一段时间内，人们对于髋部损伤的认知还仅停留在疼痛方面，对于更深层次的了解不多，早期的运动员受伤，大多认为是软组织拉伤、挫伤等，例如，常见的言论普遍是“腹股沟拉伤”、“髋痛点、转子滑囊炎”之类的，常常不会加以重视，也不会过多的干涉，甚至很多运动员采取打封闭、针灸治疗之类的方式继续进行比赛以及训练，等到后期症状加剧，无法运动以及参与比赛，慢慢才开始意识到问题的严重性。在运动医学领域，诊断技术的提升，能够更系统地了解关节内部更细微的方面，以及建立肌肉与骨骼之间的联系，同时学科的发展，相关方面人员增加，大家对髋部损伤这一块更加看重；第二个是生物力学保髋领域，人们了解到髋臼与股骨头之间的不匹配，例如，先天性髋关节发育不良，导致力线不匹配，从而导致髋关节内部发生撞击损伤之类的，在这些领域中的联合发展中，能够更好地促进对于髋部早期疾病以及下肢功能性中的理解与应用。

1、髋部损伤的分型

髋股撞击综合征是骨科领域一个较新的诊断，给康复专家带来了新的挑战，它的发病机制是股骨与髋臼之间的异常接触，限制髋关节活动，从而导致退变。一般来说分为凸轮型、钳夹型、混合型，当凸轮撞击累及关节面，撞击会损伤盂唇跟软骨，钳夹撞击，是髂股韧带横跨股骨头上，受到挤压形成的疼痛，混合型是两者都有。一般来说手术切除股骨颈部分多余的凸轮骨性增生物，同时需要对受损的盂唇进行修补缝合，或者采用铆钉固定的方式修复撕裂的盂唇。

1.1、髋关节撞击综合征（FAI）

（1）凸轮性。

凸轮型又称cam型，凸轮型撞击，是股骨颈形成凸轮状增生物，由于股骨头的非球面性或股骨颈结合部凹度不足。

（2）钳夹型。

（3）混合型。

混合型是基于两种或者两种以上的情况同时存在，一般来说混合型较为复杂，单纯的康复训练或者保守治疗效果不是特别理想，需要关节镜手术的干预。

1.2、髋关节发育不良及不稳定

髋臼发育不良是一种未充分发育，或者较浅、向上倾斜、伴有不同区域的发育不良，主要发生在股骨头前方以及侧方覆盖的部位。据研究表明，有些先天性发育不良，是出生在胚胎期，婴儿在子宫中，髋关节保持弯曲以及后侧髋关节结构的内收拉伸位置所决定。髋臼的发育还与多种疾病有关，很多方面综合原因所致，也跟遗传有很大关系。髋关节发育不良有时候是由于骨骼肌结构的改变导致关节力学不稳，以及软骨异常发育及其静态负荷所致。股骨和髋臼的结构异常，导致髋臼与股骨头有的接触面积减少，盂唇肥大是为了适应关节稳定性，增加股骨头的覆盖而形成的一种改变，由于受到剪切力影响，最终导致盂唇的撕裂以及软骨的退化。

1.3、髋关节前侧组织损伤：髋屈肌、髂腰肌、髂脊撞击

体育运动中，常见的拉伤有腹部拉伤以及髋部损伤，一般常见于肌肉，尤其对于多关节肌，因由于快速屈伸髋关节、膝关节、踢腿或者冲刺时，股直肌容易受伤，股直肌有上止点连接AISS，位于附着点处，以及联合腱的位置，最后会导致伤情加重。

1.4、髋关节内部组织损伤：内收肌过度劳损以及耻骨疝

反复蹬踢、旋转跳跃以及加速转向的运动员更容易发生内收肌劳损，以及有耻骨疝的运动员在运动时，腹股沟以及下腹部疼痛，休息一段时间，疼痛会有所降低，严重时，会累积到周围的内收肌、会阴区、睾丸、腹直肌等。在做一些特殊运动时，尤其踢腿、打喷嚏、咳嗽时，引起腹内压的变化，也会导致疼痛加剧。在做一些剧烈的转体运动时候，会加重耻骨炎的发生。

1.5、髋关节外侧软组织损伤：弹响髋（髋内弹响、髋外弹响）

弹响髋一般分为内弹响以及内弹响，内弹响是由于髂腰肌过紧，在髂耻粗隆上来回滑动引起的弹响，或者是与股骨小转子摩擦所引起的弹响。一般有效的方法做些髂腰肌的拉伸及手法松解，严重时可行手术剥离。外侧弹响髋大多是由于臀肌过紧，曾经有外伤史，导致髂胫束受到牵拉导致张力增高，导致髂胫束条形束带增厚与大转子形成的摩擦。此类情况一般重点松解髂胫束。

2、常见运动人群损伤

2.1、足球与橄榄球运动员

与其他类型运动员相比，接触类运动员损伤和受伤风险较高，这类运动员一般集出现以下三种类型：（1）继发性FAI损伤；（2）高能量创伤导致的髋关节半脱位、脱位和骨折；（3）肌腱损伤，包括肌腱挫伤、拉伤和撕裂。接触性运动员髋部损伤的一般由FAI引起常见于盂唇撕裂、软骨损伤，以及在应力作用下力线出现问题导致的关节不稳等。较为严重的一般会导致骨折，一般常见的损伤大多是肌腱挫伤、损伤等，尤其在赛季初期，停训以后，突然强度加大，身体功能不够完善，训练时强度贸然加大导致的一些损伤，在赛季中期，机体得到激活以后，损伤会逐步减少。赛场评估：赛场上出现髋部疼痛，以及大腿疼痛，或者是腹股沟处出现疼痛等 ，一般需要当场评估，由于没有仪器的检查，现场评估尤为重要，包括查体、体格检查等，由于没有核磁以及X光之类的辅助手段，临床检查尤为重要。

2.2、赛场评估

一般FAI典型的症状就是腹股沟处出现疼痛，再做一些特定动作时会诱发加剧疼痛，比如说，深蹲，以及屈髋之类的动作。相对来说，此类疼痛在比赛前就会出现间歇式疼痛，急性期会出现剧烈疼痛，除此之外，过度内旋、屈曲、内收时候也会出现，尤其在过度内旋、内收同时做的时候，疼痛较为明显。

当下我国服装行业的运营模式通常可归为品牌、买手、加工企业和定制企业四种类型。服装企业的规模大小迥异，运营模式不尽相同，因此服装产品数据管理 （PDM）系统适应不同运营模式有一定的难度。国内有很多大型的服装企业已经开发了非常成熟的PDM系统，用于产品开发数据管理。这些PDM系统针对性极强，可移植性低。

2.3、赛后评估

除此之外，还需要检查相关的腰骶、髋、膝、踝等部位，下肢力线的检查，关节活动度、周围肌肉紧张程度、稳定性都需要检查，与健侧做对比，有的运动员还会主诉下肢麻木，还需要对腰骶做一些详细的检查。

2.4、赛期治疗

赛季当中，由于损伤程度、常用的运动体位、场上位置要求、保守治疗的效果，都是运动员决定是否手术，还是选择保守康复的因素，因此一切的治疗原则要以运动员的恢复为首要地位，其次是尽早地返回赛场，参加比赛。

2.5、治疗原则:髋关节撞击类损伤

由于FAI的表现属于慢性积累，基本上不用在赛季期急切做手术。尽管如此，大多数运动员的经济水平会有大幅度下降。在这种情况下，一般保守方案包括口服NSAID、关节腔内注射止疼剂、或者是激素类药物。不过现在这种方法遭到大多数运动医学专家反对，因为多次的激素类药物注射会出现肌腱变性、伤害软骨活性。现在的物质治疗师更倾向于做康复训练，比如，重点强化躯干稳定、核心稳定、以及髋部的肌肉力量强化，尤其是在不引起疼痛的情况下增加髋外展、外旋力量。以及训练过程中尽量避免做一些高负荷、大幅度的屈髋训练等，调整训练方案，增加康复训练的比重尤为重要。对于不伴有机械性疼痛，特定情况下，疼痛点较少的，更适合做保守康复，一般康复周期4-6个月，这些康复训练以及理疗可以持续整个赛季，可以尽可能地不让情况存在恶化，从而在赛季结束后再选择做手术。由于大多数运动员更倾向于赛季结束后选择手术，保守康复有一定效果，可以缓解疼痛，延缓损伤的进程，但是对于凸轮型撞击来说，巨大的骨性增生物会反复撞击盂唇，从而导致盂唇撕裂，这类球员，更多的需要及时做手术，才能缓解甚至解除。

2.6、康复及重返赛场

术后康复至关重要，尤其关节活动度、髋关节周围肌肉力量、屈髋肌群的能力等，术后康复是为了配合手术的疗效，现在很多人都更多的认可手术3分，康复7分，康复对于后期的恢复尤为重要。

对于赛季期的球员来说，前期着重加强躯干力量、核心肌力、髋周力量、股四头肌、腘绳肌、髋后伸肌群等，其中髋外展肌群尤为重要。关节周围肌群的力量可以稳定躯干，核心肌群，尤其下腹可以有效地稳定骨盆，较少运动过程中骨盆的稳定性，髋外展肌群，可以防止钳夹型撞击中髂股韧带受到挤压导致的疼痛，增强FAI的稳定性。

对于手术的患者，一般来说需要尽早地开始介入康复，提早地在室内开始康复训练。如果有盂唇缝合或者是股骨颈成型术后的患者，早期避免过度负重，尤其是前4周，因为有些康复的过程中会出现股骨胫骨折，以及早期过度负重引发被缝合盂唇的炎症反应及其刺激。前期要从双拐过度到单拐，再从单拐过度到手拐，前期负重不要超过50%，并且站立时疼痛不要反应过大，vas疼痛评分控制在3分以内。在开始逐渐负重的同时，关节活动度的训练尤为重要，尤其是被动的关节活动，在此过程中，力度、幅度不宜过大，尤其是有些需要切开关节囊，过度的活动会导致手术入路口的位置出现应激疼痛，严重者会导致切开关节囊出现再次破裂的风险，关节松动手术后3-6个月内也是禁止使用的，被动活动的同时也需要加入主动活动，可以利用红绳悬吊、瑜伽球开始部分、小范围的活动。早期关节活动度训练可以减少关节僵直、粘连。关节活动度有大幅提升以后，术后6周可以循序渐进地进行肌肉理力量训练，训练原则跟赛季中期的原则相似，强度由小到大，让身体逐渐适应。恢复较高的竞技水平，这个会因人而异，有些基础较好，康复过程中进阶较快；有些由于手术问题，或者是出现术后并发症，会导致各种各类的问题，在6个月以后尽可能避免参加一些高能冲击、对抗性的训练。

3、足球、曲棍球、篮球、摔跤等旋转类运动员

3.1、常见损伤

在一些急停和旋转的竞技运动员中，也会经常出现髋关节以及骨盆方面的问题包括关节内病变，以及关节外病变（运动性耻骨疝、核心肌群损伤、耻骨炎、近端内收肌肌腱、股薄肌损伤等）目前大多数髋内病变，尤其是FAI是急停和旋转导致运动员失去运动能力。除此之外，髋关节损伤也是由于综合原因导致，比如，下肢链条模式出现问题，髋关节活动度受限导致运动模式错误以及下肢力线过度代偿，进而引发一些关节外肌腱肌肉的损伤等。

运动性耻骨疝/核心肌群受损，是指运动员下腹部疼痛或者是不合并内收肌近端出现疼痛。这种情况会直接导致运动员丧失大部分运动能力或者是无法进行高水平竞技能力。体格检查中会发现腹内外斜、腹横肌、腹直肌远端、内收肌近端或者是耻骨联合处的压痛，这种疼痛与患者的劳损一致。抗阻仰卧起坐、抗阻内收髋关节也会诱发疼痛。影像学上会发现长收腱膜有撕裂等。

3.2、赛期治疗

一旦运动员确诊为运动性耻骨疝/核心肌群损伤诊断明确，治疗方案由运动员是否有继续安全、有效的参赛能力所决定。

3.3、非手术治疗

非手术治疗目前来说，成功的案例较少，据数据研究对比，仅占不到1/3，手术治疗可以恢复到比较好的状态，超过4/5。很多保守康复的球员会注重加强核心力量，同时加强臀部，避免过度使用内收肌、下腹部、屈髋肌群，但是上述肌群对于维持髋关节稳定，提升运动变现尤为重要。由于腹股沟疼痛来源较多，很难分辨，需要医生局部封闭注射来判断疼痛的根源，一般来说肾上腺皮质激素注射到耻骨联合，可以有效地缓解疼痛。

3.4、手术治疗

一般保守治疗无效的基础上会选择手术治疗，如果在赛季时期能够取得较好的成绩，可以暂缓手术进度，待休赛季开始手术，如果严重影响比赛，需要及时手术。据报道，相当多的球员，可以取得良好的手术效果，以重返高水平竞技比赛。这些手术方式包括包括盆底修复、纤维蛋白胶的改良修补，以及小切口修补，或者是采用内收肌松解，一般手术方式因人而异。

3.5、髋关节相应的下肢代偿模式

近年来，有学者研究表明，尤其是FAI会导致下肢关节链条出现异常的代偿性反应，这些下肢力学链条会导致膝、踝之类的损伤。有研究ACL断裂的患者中，有56%的患者存在影像学FAI，这些只是某些领域的研究，同时对我们运动损伤的康复与预防有比较大的警示作用。

4、结论

对于接触类型运动员髋关节、骨盆及大腿损伤的治疗，要求医护人员必须充分掌握相应的解剖学、病理生理学特点，以及相关损伤的具体诊疗方案，以作为赛场及场下运动损伤评估、赛季期运动损伤治疗及康复训练的基础。参与急停以及旋转运动的运动员会发生一些特殊的损伤以及损伤模式。髋关节内病变，如，盂唇撕裂和软骨损伤，可以继发与FAI和髋关节外病变，如运动性耻骨疝、耻骨炎以及髋关节外周围肌腱的损伤，FAI引起的关节活动度受限可能会导致运动链条的代偿模式，从而使运动员发生关节外损伤的概率增加。不论哪种损伤，治疗的首要目的是达到治疗效果的最优化，其次是为了缩短康复周期，安全的回到赛场。对于这些损伤需要基于精准的诊断以及基于循证医学下正确的治疗，这样才能够更好地让运动员减少损伤，并且能够重返比赛。