护理硕士专业学位研究生培养对毕业生临床实践影响的质性研究

陈艺彤

（复旦大学护理学院，上海 310000）

我国医学分科近年来逐渐细化，诊疗技术也逐渐复杂，这对护理工作人员的专业能力水平和职业素养提出更高要求。国家学位委员会在2010 年公布了19 种硕士专业学位设置的方案，标志着护理硕士专业学位（Master of Nursing Specialist，MNS）正式设立，并提出该学位类型以培养高层次、应用型、专科型护理人才为目标[1]。经过十余年的发展，我国的MNS 教育积累了丰富的实践经验，关于MNS 研究生培养的文献也陆续增多，但聚焦在院校培养对毕业生临床实践影响方面的研究较少[2]。护理人才培养是一个长期且持续的工作，其培养效果不仅需要依靠传统的院校考核，更要在临床实践中检验。因此，本研究通过对上海市4 所高校的护理硕士专业学位毕业生进行访谈，了解毕业生在临床实践中感受到培养所带来的影响，检验并思考MNS 教育的效果，以期为今后的相关工作提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2021 年2 月—4 月选取上海市4 所高校的护理硕士专业学位毕业生作为研究对象。根据《护理硕士专业学位设置方案》要求，该地4 所护理院校对MNS 研究生的培养模式基本一致，均包括课程学习、临床实践、学术活动与学位论文4 个部分。学制共3 年，集中进行理论学习后，进入实习基地开始18～24 个月的临床轮转，轮转又分为基础阶段和专科阶段。在培养期间，鼓励MNS 学生参加学校和医院的学术活动讲座、会议交流等，并同时开展毕业课题的研究，这与国内其他地区护理院校的做法类似[3]。纳入标准：（1）全日制MNS 研究生；（2）毕业时间≥3 年；（3）目前仍在临床工作；（4）知情同意，自愿参与。最终共选取15 名MNS 毕业生，根据访谈顺序用A1至A15 表示，其中14 名女性，1 名男性。年龄：27～41 岁，平均年龄（31±3.7）岁；毕业后临床工作年限：3～8 年，平均（4.5±1.7）年；岗位：普通护士10 名，专科护士2 名，护士长3 名；职称：护师7名，主管护师8 名。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式深入访谈法收集资料。研究者事先在查阅相关文献的基础上，依据研究目的与课题组成员充分讨论后初拟访谈提纲，并通过对2 名受访对象进行预访谈（获得的访谈资料不纳入研究分析），根据预访谈情况，适当修改访谈提纲，最终形成正式的访谈内容，包括：（1）您就读专硕期间的培养方式是怎么样的？（2）您觉得专硕培养方式存在有哪些优势与不足？为什么？（3）您觉得专硕培养对您产生了哪些影响？请结合临床实践具体谈一谈。（4）您对专硕培养有什么期望或建议吗？在获取研究对象知情同意后，以受访者方便为原则约定访谈时间与场所，一般选择受访者下班后的休息室或者科室里的会议室。研究者根据访谈提纲对受访者进行个人深度访谈。访谈开始前向研究对象介绍自己并详细说明研究目的和访谈的主要内容，征得受访者同意后，请其签署知情同意书。在访谈的整个过程中进行录音并记录笔记，结合情景及研究需要深入挖掘部分问题，访谈时间为30～60 min。访谈结束后的24 h 内将录音转录成文字稿并发送给访谈对象进行确认，保证内容的准确性，避免出现语言误解。当访谈内容不再出现新信息，访谈对象的资料也出现重复时，即资料达到饱和时则可停止访谈[4]。

1.2.2 资料分析 每次访谈结束后撰写反思报告，回想自己访谈过程中存在的不足并总结经验，为更好地进行下一次访谈做准备。访谈录音逐字转录完成后，运用Claizzi 七步分析法[5]对文本资料进行分析，先仔细并反复阅读文字稿和访谈笔记，提取出有意义的陈述，对重复出现的且与研究目的相关的观点进行编码，再汇集所有观点，识别出相似的观点归纳提炼出主题，最后返回访谈对象处核实确认。

2 结果

从护理硕士专业学位毕业生对实践受到培养影响的表达中提炼出快速着手护理实践、形成系统性临床思维、应用科研方法解决临床问题、注重循证护理实践、临床实践内容繁重5个主题。

2.1 主题1：快速着手护理实践

实践学习是专业学位研究生培养过程中必不可少的教学环节，它不仅关系着专业学位研究生教育的质量，而且也是促进学位与职业顺利衔接的关键。本研究中所有的受访者在MNS研究生培养阶段均接受了18～24 个月的临床实习。受访者表示，通过课程知识的学习再进入临床轮转，自己的实践能力得以提升。在毕业后的临床工作中，相比学术学位研究生，能够快速适应临床环境，着手护理实践。如“通过轮转，我对每个科室的疾病种类有了一定的了解，对实践中比较注重的、重点的东西也是比较了解的，所以工作后我可以很快上手临床实践”（A5）。“我现在是在淋巴水肿门诊，大部分都是乳腺癌患者，但是有些妇科疾病也会导致下肢水肿。因为我之前去过化疗科、妇科实习，所以我很清楚应该怎么办”（A3）。

2.2 主题2：形成系统性临床思维

该主题主要产生于攻读MNS 研究生培养前有工作经验的毕业生。受访者认为，通过MNS 的培养不仅使他们掌握了扎实的理论基础知识、接触了护理领域发展的趋势，而且经过临床实践与考核也促进了他们临床思维的形成，改变了他们对于护理实践的认知。这使他们在临床工作中会进行深入且独立的思考并注重评估与判断，而不再是“墨守成规”。“经过临床实习，现在我在工作中会比以前想得更多，比如患者用了什么药、为什么用这个药、用药的注意事项”（A5）。“医院会组织出科考核，考核内容不仅有理论、操作，还有结合病例的一些专科知识提问。通过这样的考核提问，让我在临床中养成了对病例进行思考的习惯，而不是机械性地完成一个常规护理工作”（A4）。MNS研究生把自己更深层次的思考带入工作中，通过评估患者并运用分析等思维方式预判患者可能存在的护理问题。“这种临床思维能力的锻炼，不是打针、发药这些基本的操作，而是说有一个患者的话，我能够去分析他有哪些护理问题，我要采取哪些护理措施，就是预判他会有什么样的问题、怎么处理，不像以前很机械地完成这些工作”（A10）。对于没有临床工作经验的学生，与本科阶段相比，临床思维层次也得到了一个很大提升。“我现在会更加关注到临床实践中的很多细节。比如患者从入院到出院以及术前、术后的一个护理重点，疾病的发展过程等一些东西，也会反思自己对这个疾病知识是不是了解、护理问题是不是知道、护理诊断是不是准确”（A7）。

2.3 主题3：应用科研方法解决临床问题

MNS 研究生培养课程包含了护理科研的基础知识和研究方法，使MNS 研究生关注到了护理科研在临床工作中的意义，而且通过系统的科研理论知识学习与应用也提升了护理硕士专业学位研究生的科研能力。所以当他们面对临床实践中出现的问题时，更善于运用科研方法去解决。如“在临床中出现一些问题时，我可以利用科学的方法，比如查阅文献寻找解决办法，或者把这个临床问题转化成可研究的问题，去探究原因，想一些解决措施”（A10）。“在科研方面，不论是方法学，还是文献检索、标书及文章的撰写，甚至是自我学习的能力都有相应提高，这对于我们在临床工作中解决一些问题也是很有帮助的”（A4）。有受访者举例解释了他们在临床中如何运用科研方法去探究并解决临床问题。如一位在骨科工作的受访者说，他在工作中发现患者术后锻炼的配合度不一致，就提出可能是患者对手术结果的期望不同导致他们活动依从性有所不同这样的假设，所以就去调查了患者的结果期望，希望能够为提高患者的活动依从性提供依据（A12）。

2.4 主题4：注重循证护理实践

护理硕士专业学位研究生通过课程学习体会到了循证护理在实践中的重要性并掌握了循证护理方法，在工作中也积极实施循证护理去指导临床实践。一位攻读专硕前有2 年工作经验的毕业生说：“以前在临床工作中都没有接触过循证护理，读专硕后才明白循证护理是怎么一回事，而且现在循证的理念越来越受到护理领域的重视，你随便一查，就会有很多的证据总结，这对临床工作有很好的指导作用”（A8）。“当我们在临床工作中发现一个矛盾点的时候，我们可以通过循证的方法，就是收集证据来看哪一种实践更科学、更好”（A10）。一位受访者以血液透析患者置管为例说明了在工作中开展的循证护理，“在引进新技术、新手段时，如果我们之前没有运用过，比如说血透患者要做一些置管护理时，是不是要使用一些肝素钠、多少剂量，我们就会在文献当中寻找依据，明确治疗，这让我们的护理实践有据可循”（A9）。

2.5 主题5：临床实践内容繁重

多位受访者表示，目前临床上尚未针对护理专业学位毕业生设置相应的工作岗位、明确相应的实践范畴，而MNS 研究生经过硕士教育具备了研究、教育、临床等各种能力，相应地他们在临床中就需要负责更多的事务，但是医院方面又没有为他们安排足够的时间，这使他们的实践内容繁重。如“我们在临床上不仅要做着与本科生、专科生一样的临床护理工作，而且要负责科室内课题的申报、开展与结题，同时还要参与其他一些琐碎的工作”（A14）。“我觉得有时候MNS 培养好像会带给我一些负担。就像领导会说，你们科室里有研究生，这个事情就交给你们做吧”（A6）。

3 讨论

3.1 促进了护理硕士专业学位研究生实践中临床思维的形成

临床思维能力在护士的临床实践中至关重要，它是指运用分析、推理等思考方式评估患者资料以做出正确判断和决策的能力[6]。有学者提出，MNS 研究生毕业后要想成为一名合格的临床护理专家，实践经验是前提，科学思维是基础[7]。我国护理专业学位指导委员会也明确指出MNS 研究生在具备扎实理论知识的基础上，还应该具有较强的临床思维能力[8]。本研究访谈显示，MNS 培养不仅提高了学生的临床实践能力，让其毕业后能够快速适应工作环境，着手护理实践。更重要的是，通过临床实习与考核，养成了学生独立思考的习惯，改变了临床思维方式，不再是单纯的“执行医嘱”，而是用自己所学知识对疾病进行综合评判，并且能够预见疾病转归，为患者提供更高水平的护理。可见，这与MNS 教育的培养实践型人才的目标较为吻合。同时也提示实践学习是临床型护理硕士研究生成长过程中尤为重要的一部分，护理院校应该制订合理有效的临床实践方案，以提高学生的临床能力。

3.2 促进了护理硕士专业学位研究生实践中科研方法的运用

专业学位研究生教育具有应用性与研究性两大属性，这就要求在教育实践的过程中对学生进行某一特定职业领域实践能力和研究能力的培养[9]。MNS 培养作为专业学位研究生教育的一部分，亦是如此。另外，国内外也均有研究[10-12]指出，证据应用、开展研究等能力是MNS 培养与考核的重要指标。目前，我国对MNS 研究生的培养内容不仅包含了护理科研理论与知识、循证护理等课程，还要求其在临床实践的基础上，能够发现并解决临床问题。访谈结果显示，MNS 培养提高了学生的临床科研能力，帮助毕业生在实践中应用学习到的科学方法解决临床实际问题；在提供护理服务时，注重循证护理的实施，有能力通过查询相关的证据指导实践的开展。这都说明MNS 研究生培养在一定程度上较能满足临床实践的需求。

3.3 岗位职责不明确使学生在实践中受到培养带来的负性影响

国外MNS 教育定位于培养高级实践护士，并根据临床岗位需求制订培养方案，学生毕业后可从事相应的专科领域工作，形成培养与使用紧密结合的良性发展[13]。在我国MNS 培养目标虽然设定为培养专科型护理人才，但是由于专科护士管理制度尚未成熟，医院对于MNS 学生的使用也未达成共识[14]。本研究结果显示，经过MNS 培养后，多数医院本着“能者多劳”的原则，让毕业生在完成和普通护士无差别的常规护理工作的同时，还承担着科研、教学等各项任务，但是又未给予他们足够的时间，极大地增加了他们的工作压力，使MNS 教育给坚守在临床一线学生的实践带来积极影响的同时，也造成了一定的负面影响，与唐项涛等[15]的研究结果一致。这容易降低其工作积极性，造成人才的流失以及护理教育资源的浪费[16]。另外，缺乏对MNS 研究生使用的明确规定，使院校在人才培养的过程中，对MNS 学生应学、应知、应会的培养内容无法准确把握，导致院校培养与实际需求相脱节。因此，有必要明确护理硕士专业学位研究生的岗位职责，一方面可以促进医院护理人力资源的合理使用；另一方面也为MNS 教育的发展走向提供向导。国家层面应该制定权威的政策，规定MNS 研究生的角色岗位、实践范畴和工作内容；医院层面应为相关政策的制定提供一些科学可行的建议，并且要积极推进政策方案的实施，从而使学校教育能够锁定培养目标，明确专业发展方向，不断优化改进培养模式，以促进MNS 研究生的合理培养与使用。

3.4 部分培养成效需在护理硕士专业学位研究生毕业后长期实践中体现

MNS 研究生作为应用型高层次人才，在实践中不仅需要提供直接的临床护理服务，也要求其能够结合自己所学承担起对合作团队、患者及其家属进行专业建议和咨询等工作。但是在本研究中，受访者仅提及培养对他们护理实践中所需的分析并解决问题、循证护理、临床思维等能力的影响，较少提及指导咨询等能力，可能是因为MNS 人才培养的真实水平要在长期实践中才能表现出来。如临床实践中的指导与咨询工作，需要毕业生能够灵活运用相关的专业知识为不同患者制订个体化的护理方案并监督实施，或帮助医疗同行及其他组织人员解决临床问题，这对个人的能力有较高的要求，需要有足够的临床经验积淀[12]。目前临床工作中主要是临床护理专家或资深的护士承担这部分实践内容。而我国的MNS 研究生毕业后工作的时间较短，缺乏一定的实践积累，所以承担的指导培训和咨询等工作较少，导致培养的部分效果暂未充分体现出来。

4 结语

本研究采用深入访谈的方法，探索了护理硕士专业学位研究生培养对毕业生临床护理实践的影响。研究结果显示，MNS研究生培养提升了毕业生的临床实践能力并且促进了临床思维的形成、科研方法的运用、循证护理的实施，在毕业生的临床实践过程中产生了积极的影响，但同时也因岗位职责的不明确导致毕业生的实践内容繁重。随着MNS 教育的发展，各院校也在积极更新、优化MNS 研究生培养模式，今后可通过扩大研究人群，深入探究院校培养方式的变更给学生临床实践带来的影响，为进一步优化MNS 培养方案提供参考。