调脂治疗急性冠脉综合征患者的临床和预后分析体会

郝毅

内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院，内蒙古 包头 014030

0 引言

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管内科常见的危急重症。近年来，随着对该病研究的深入，发现脂代谢异常在ACS发生、发展过程中发挥了关键作用。研究显示，冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后，若能够维持低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）达标，则能够减少心血管事件再发，与LDL-C 2.59～3.36mmol/L的患者相比，＜1.8mmol/L的患者心脑血管事件更低。DYSIS-China研究也表明，LDLC＜1.8mmol/L可作为判断极高危患者的临界值。但在动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者研究中，LDL-C达标率仅为39.7%。由此可见，对于ACS患者而言，采取积极的调脂治疗非常重要。有学者指出，降低LDL-C的临床获益与长期坚持密切相关。但部分患者因担心长期用药对肝肾功能造成不良影响，影响其治疗依从性。因此，在调脂治疗时，安全性也非常重要。针对这种情况，本文将对ACS患者采取他汀类药物调脂治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月-2020年11月在本院治疗的60例ACS患者。采取随机数字表法，将其分为两组。观察组30例，男13例，女17例；年龄32～74岁，平均（68.46±5.22）岁；平均体质指数（23.47±2.86）kg/m2；高血压病史15例，糖尿病史7例，吸烟史19例；不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）10例，非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）9例，ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）11例。对照组30例，男14例，女16例；年龄31～73岁，平均（69.19±5.56）岁；平均体质指数（23.23±2.93）kg/m2；高血压病史13例，糖尿病史8例，吸烟史17例；UA 11例，NSTEMI 8例，STEM 11例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究已经过伦理委员会审核。

纳入标准：①经冠脉造影检查，符合2002年美国心脏病协会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南中相关标准；②临床资料完整，无沟通、理解障碍；③对本次研究知情同意。

排除标准：①血液系统疾病患者；②心肝肾功能不全患者；③免疫系统疾病患者；④近期有手术史、外伤史患者等。

1.2 方法

对照组患者口服阿托伐他汀（北京福元医药股份有限公司，国药准字H20203100），剂量20mg，每日晚间给药，每日1次。观察组患者口服瑞舒伐他汀（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080242），剂量10mg，每日晚间给药，每日1次。两组患者均于治疗2个月后评价疗效。

1.3 评价标准

（1）对比两组患者的血脂指标，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

（2）对比两组患者治疗前后的肾功能指标及心肌功能指标，肾功能指标包括肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血肌酐（serum creatinine，Scr），心肌功能指标为肌酸激酶（creatine kinase，CK）。

（3）对比两组患者治疗前后的炎症因子水平，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-18（Interleukin-8，IL-8）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血脂指标对比

治疗后，观察组患者的TG、TC、LDL-C水平均低于对照组，HDL-C水平高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血脂指标对比（）

表1 两组患者血脂指标对比（）

2.2 肾功能指标及心肌功能指标对比

治疗后，两组患者Scr、eGFR水平无明显差异（P＞0.05），观察组患者的CK水平明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肾功能指标及心肌功能指标对比（）

表2 两组患者肾功能指标及心肌功能指标对比（）

2.3 炎症因子水平对比

治疗后，观察组患者CRP、IL-8水平均低于对照组，差异明显（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平对比（）

表3 两组患者炎症因子水平对比（）

3 讨论

近年来，调脂在动脉粥样硬化治疗中的重要作用越来越受到重视，尤其是LDL-C。研究表明LDL-C升高是ACS发生、进展以及再发心血管不良事件的重要危险因素[1]。冠心病患者术后若能够使LDL-C达标则能够有效控制心血管事件再发风险。与LDL-C＜1.8mmol/L的患者相比，LDL-C为2.59～3.36mmol/L的患者PCI术后12个月、24个月的心脑血管事件发生率更高。也有研究指出，ACS患者PCI术后LDL-C水平直接关系到其预后质量。由此可见，无论是冠心病一级预防还是二级预防，控制血脂水平均为重要措施。AHA/ACC 2018年新版《胆固醇管理指南》以及我国2016年《中国成人血脂异常防治指南》中，均认为对极高危人群应加强血脂控制，LDL-C目标值应控制在1.8 mmol/L以下。但在实际治疗中，ASCVD极高危患者中LDL-C达标率仅为39.7%。且大部分患者术后1年后LDL-C水平有升高趋势。有研究显示，ACS患者出院后1～3个月、3～6个月、6～12个月、＞1年时，LDL-C达标率分别为46.3%、47.8%、57.2%、37.6%，即在6～12个月时达到最高，随后开始下降[2-3]。一方面患者对长期调脂治疗缺乏重视；另一方面肝肾功能也是影响患者是否能够坚持用药的重要因素。

他汀类药物是目前最主要的调脂药物，其降低LDL-C的作用已经得到公认，尽管近年来有新的调脂药物不断问世，但考虑到他汀类药物的多效性，其仍是ACS调脂治疗的主要选择。根据指南推荐，对于无禁忌证的ACS患者，应在入院后尽早使用他汀类药物，并在出院后长期服用。在他汀类药物的选择上，一般首选为阿托伐他汀，其次为瑞舒伐他汀。从初诊ACS患者入院后初始治疗方案上看，以往有研究指出，他汀类使用率约为97.95%，而出院时他汀类使用率为91.73%，基本与指南推荐相符。在本次研究中，同样对患者应用了他汀类药物治疗，且一般使用上限剂量，即中等强度他汀类药物。对于部分情况特殊的患者，例如血清氨基转移酶（serum alanine aminotransferase，ALT）＞3倍正常值上限（upper limit of normal value，ULN）患者，属于调脂药物用药禁忌，应待ALT水平＜3倍ULN后，采取隔日给药或低剂量给药的方式治疗。

他汀类药物为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，能够抑制肝脏合成胆固醇，从而下调TC、TG、LDL-C等指标。其中，阿托伐他汀为第3代他汀类药物，除调节血脂外，该药还具有抗氧化、抗炎、抗凋亡、保护心肌细胞、稳定斑块等作用。瑞舒伐他汀同样为一种较新的他汀类药物，可通过作用于肝脏，直接调节胆固醇水平。与其他类型的他汀类药物相比，其活性更强，因此调脂降脂作用更强，同时也具有更为显著的抗氧化、抗炎、调节免疫等作用。也有研究指出，瑞舒伐他汀的肝脏选择性更好，消除半衰期更长，耐受性更好，且其对LDL-C的调节作用也优于其他同类药物[4-6]。在本次研究中，治疗后，与对照组各种指标比较，观察组患者的TG、TC、LDL-C水平更低，HDL-C水平更高（P＜0.05）；两组Scr、eGFR检测结果无明显差异（P＞0.05）；与对照组对比，观察组CK水平更高，CRP、IL-8水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05），可见两者均能够达到良好的调脂、抗炎、保护心肌功能效果，但瑞舒伐他汀的作用更强，LDL-C平均水平在1.8mmol/L以下。同时，通过调节血脂水平，抑制炎症反应，还能够发挥保护心肌的作用。使用他汀类药物后，能够降低LDL-C水平，稳定动脉粥样硬化血管，防止或延迟血管破裂，调节炎症因子，从而发挥心血管疾病预防和治疗作用。而与阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀活性更强，抗炎、抗氧化作用更明显，同时可调节免疫功能，因此整体疗效更好。CRP、IL-8是评价机体炎症反应的重要指标，且研究认为，CRP水平变化能够反映斑块的稳定性，而IL-8对斑块破裂具有促进作用。在本次研究中，观察组患者的CRP、IL-8水平下降更明显，可见瑞舒伐他汀在抗炎、稳定斑块方面效果更佳。但应注意的是，两者均会对肾功能造成一定影响，在用药时，应兼顾有效性及安全性，合理调节用药剂量或用药方案，保护肾功能，从而提高患者的长期用药依从性。在本次研究中，与治疗前相比，两组患者的Scr水平均有下降，eGFR水平均有提高，但无明显差异（P＞0.05），可见两者对肾功能的影响相当。分析其原因，可能是由于剂量控制合理，能够改善血管内皮功能，减少肾脏血管收缩，改善肾脏缺血缺氧状态，抑制eGFR下降，从而发挥保护肾功能的作用。根据相关指南建议，对首次使用他汀类药物的患者，应在给药后6周内进行血脂指标、氨基转移酶水平复查，确保用药有效性和安全性，若给药3～6个月血脂指标水平仍未达标，则需要对药物剂量、种类、方案进行调整，必要时可采取联合用药的方式。

综上所述，应用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀进行调脂治疗均能够达到良好的降脂效果，且对肾功能的影响小，但瑞舒伐他汀的调脂效果更佳，且能够下调炎症因子水平。