选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会

缪刚刚，毛晓俊，顾兴伟，邓延祥，魏彪，冷剑飞

南通大学附属丹阳医院，普通外科，江苏 丹阳 212300

0 引言

胆囊结石属于胆囊疾病，其可引起发热、呕吐、上腹部疼痛等症状，对患者的损伤较大。有研究表明，在胆囊结石患者群体中，有超过11.5%的患者为胆囊结石并胆总管结石，而其中有接近三成的患者不会出现关于胆总管结石的症状，以至于难以诊断[1-2]。虽然对胆囊结石患者采取腹腔镜胆囊切除术治疗能够高效地清除结石，结石残留率较低，但为了避免对胆总管结石的遗漏，以及提高手术安全性，对患者采取选择性胆道造影具有重要的意义。胆道造影能够提供更加全面清晰的手术视野，准确的评估胆管情况，且能够保证结石清除得更加彻底，避免患者更加痛苦，能够进一步提高腹腔镜胆囊切除术的治疗效果，深受医师的青睐。本研究通过对本院收治的接受腹腔镜胆囊切除术且符合胆道造影指征的30例患者应用胆道造影治疗，探究其应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年12月-2020年12月收治的接受腹腔镜胆囊切除术患者60例，其中符合造影指征的30例患者为研究组，余下30例作为对照组，造影指征：①胆囊三角解剖不清；②具有胆源性胰腺炎既往史；③结石直径≤胆囊管直径；④胆总管直径超过6mm，具有胆总管结石的可能性。研究组男16例，女14例，年龄39～77岁，平均（52.2±13.6）岁。对照组男14例，女16例，年龄30～74岁，平均（47.0±10.6）岁。两组患者基本资料对比（P＞0.05）有可比性。所有患者及其家属均知晓本次研究，并签署同意书。

纳入标准：①符合《胆囊炎胆结石诊疗与护理》[3]关于胆囊结石的临床诊断标准；②具有发热、恶心、上腹部疼痛等症状；③获得医院伦理委员会许可。

排除标准：①具有上腹部手术史；②胆囊结石伴慢性胆囊炎；③胆总管直径≤0.5cm。

1.2 方法

（1）对照组方法：对照组患者接受腹腔镜胆囊切除术治疗。对患者进行全身麻醉，然后调整患者的体位，使患者保持仰卧（头低脚高，左侧倾斜）的状态。在患者的脐上0.5cm位置进行切口，切口长度保持1.0cm左右，然后将气腹针置入其中，并通过二氧化碳构建良好的气腹环境，气腹压以15mmHg为最佳。使用Trocar刺入腹腔，然后通过腹腔镜观察腹腔，判断是否有粘连现象，再观察胆囊、肝脏，分析手术能否顺利地实施。然后再做3个穿刺点，包括腋前线、右侧肋缘下、剑突下三个部位，剑突下切口长度约1.0cm，余切口长约0.5cm。对胆囊粘连进行分离，使胆囊三角的手术视野更加清晰，然后对胆囊三角的解剖结构进行处理，明确解剖关系后对胆囊动脉、胆囊管进行分离，将结石、胆汁清除，并将病灶切除，然后通过孔道移除病灶，排出气体，对切口进行缝合。

（2）研究组方法：研究组患者接受腹腔镜胆囊切除术联合胆道造影治疗，腹腔镜胆囊切除术操作与对照组一致。胆道造影：使用生理盐水对导管进行清洗，保证导管无空气且不存在漏液现象，于胆囊管内置入输尿管导管，保持1.5～2.0cm的深度，采取造影钳对导管进行固定，通过注射器抽吸的方式直至看见胆汁，然后将稀释后的碘海醇注入其中，注入量通常为20mL左右，于推入途中通过C臂X线进行观察，根据是否有胆管结石采取不同的措施。

1.3 观察指标

（1）观察并比较两组患者的并发症，包括术后感染、术后肝功能异常、胆总管结石残余。

（2）观察并比较两组患者的临床指标，包括手术时间、住院总时间、术后住院时间。

1.4 统计学分析

本院通过SPSS 21.0统计软件包分析研究，计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用相对数表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症情况

研究组的并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的并发症比较[n（%）]

2.2 临床指标情况

研究组的手术时间、总住院时间显著长于对照组（P＜0.05），但术后住院时间与对照组无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的临床指标比较（）

表2 两组患者的临床指标比较（）

3 讨论

胆囊结石对患者的影响较大，不仅会使患者产生强烈的疼痛感，而且降低患者的生活质量，对患者的身心造成严重的损害。腹腔镜胆囊切除术治疗效果较好，手术创伤小，更利于患者的术后恢复。但其所用到的B超具有一定的局限性，容易出现漏诊，尤其难以发现细小的结石，不利于手术的进行。有研究表明，超过29.5%的胆囊结石患者术前症状不明显，以至于结石残留，引发较多的并发症[4-5]。鉴于此，应用选择性胆道造影十分必要，保证手术的顺利进行，发现更加细小的结石，从而降低结石残留率，使患者能够更加快速地恢复。

在对胆囊结石患者的治疗中，腹腔镜胆囊切除术凭借创伤小、恢复快等优点深受医师的青睐，但其也具有明显的不足，由于焦距、灯光的干扰，能够使胆道受损且可引起多种并发症，包括术后感染、术后肝功能异常等。就腹腔镜胆囊切除术致使胆道受损主要由以下两点因素造成，其一，由于胆囊管水肿的缘故，导致空间间隙较小，若术中分离不当，则可破坏胆总管，另外，由于胆囊颈、胆囊管的相互粘连，也能够提高胆道受损的风险。其二，若患者患有胆囊炎，或者无法获得胆囊三角清晰全面的解剖结构，邻近组织粘连紧密，以至于对各组织的判断出现误差，可能会造成对胆管的破坏。王永强等[6]研究显示，致使胆道受损还有操作医师缺乏丰富的临床经验、麻醉方式不当等因素，对胆总管、肝总管、胆囊管的识别混乱，从而破坏胆道。另外，若行腹腔镜胆囊切除术治疗时未发现胆总管结石，以至于结石残留，会提高梗阻性黄疸、胰腺炎、急性胆管炎的诱发风险，不仅会对患者造成严重的损害，且延长患者的住院时间。

在临床中，通常将无法完全可靠的胆总管扩张当作胆总管探查相应的指征，尤其是针对病程较长的患者，由于胆囊发生病变，不再具有原本功能的状况下，胆总管相应的扩张很可能在其中起到生理性代偿的作用。既往观点认为具有黄疸病史的患者，需要在手术操作中进行胆管的探查，黄疸的发生也许和急性胆囊炎症牵及人体肝脏组织或是结石相应的排石过程之间存在一定的关联。如果在患者手术操作前或是手术过程中观察到单纯胆囊结石患者胆囊管的变宽、胆总管壁的变厚或是加粗和胰腺炎等相关表现，既往通常是采用胆总管探查的方式，然而结果通常都显示为阴性探查。但手术后胆漏和胆总管狭窄等相关并发症问题是由于一些不必要的胆总管探查所导致。若是首先实施胆道造影术便能够观察到胆总管结石，且可以较为精准地判断胆总管可否需要执行探查操作，这样便能够大幅降低或是有效规避胆总管的阴性探查操作。通过胆道造影术可以较为清楚地对整体“胆树结构”加以显示，并能够在第一时间内观察到患者胆道系统出现的解剖变异情况，通过胆道造影术也能够较为全面地掌握变异的解剖结构，例如，无副肝胆管的存在及其胆道正常结构。另外，胆道造影术也能够较为清晰地显示胆囊管汇入右肝管等变异情况，如果在患者进行手术过程中，能够在第一时间内观察到这些情况，便可以进行较为有效的指导，避免给患者正常胆管造成的误伤，以及导致患者变异胆管受到损伤，这样可以有效规避胆管损伤和胆汁漏等潜在性危险的出现。在三管之间的关系不够清晰、三角区存在较为显著粘连的情况下，胆道造影可以较为清晰地实现对肝总管、胆总管和胆囊管之间关系的有效辨识，从而掌握胆囊管的相应长度。

腹腔镜胆囊切除术中应用选择性胆道造影相关适应证如下：①患者经B超检查或是CT检查显示胆总管扩张问题，直径超出0.8cm，然而无法确定相应的原因；②在整体病程中，患者出现了轻度黄疸，或是曾经产生一过性黄疸问题；③患者手术操作前经肝功能检查，胆红素水平有所升高；④患者胆绞痛发作的情况下，伴随血、尿淀粉酶的显著升高，或是胆源性胰腺炎疾病发作时；⑤患者在手术操作中观察到胆总管的变粗；⑥患者手术操作中观察到胆囊管出现较为显著的增粗现象，同时胆囊多发性结石存在直径小于胆囊管相应直径的情况，或是针对胆囊管结石进行处理的过程中，怀疑可能出现结石脱入胆总管的情况；⑦患者手术操作中怀疑胆道受到损伤或是胆道相应的解剖结构不是十分清晰。只要是可能和胆道及其附近结构器官异常有关的表现或是因素，都可以当做造影操作的相关指征。

通过选择性胆道造影的方式，能够提供更加立体、全面的胆道视野，弥补了腹腔镜胆囊切除术视野的不足，从而更加方便医师操作。选择性胆道造影在行腹腔镜胆囊切除术患者的治疗中可以起到如下作用：

（1）腹腔镜胆囊切除术和胆道造影术的联合应用，能够有效减低胆总管结石残留相应的漏诊率，并能够在一定程度上减轻二次手术导致患者所承受的痛苦，这些已经在大量研究中得到有力证实。针对胆道造影术这种操作方法来讲，其所具有的特异性和灵敏度非CT、MRI和超声等相关检查方法可以取代，尽管腹腔镜下超声检查凭借其无创性的特点渐渐受到广泛关注，在确切胆管结石方面似乎可以逐渐对胆道造影术加以取代，然而就当前技术的发展而言，依然存在着比较大的差距，并且胆道造影术具有直观性、操作方便、价廉等方面的优势，且不会导致患者出现显著的并发症问题。

（2）腹腔镜胆囊切除术中应用胆道造影术，可以有效预防并观察到患者胆道存在的损伤，有文献[7]指出实施胆道造影术能够在第一时间内观察到腹腔镜胆囊切除术中胆道错认所导致的患者胆道损伤，这样可以有效规避可能会出现的严重并发症问题。尹照成等[8]在研究中，针对3826例患者实施腹腔镜胆囊切除术治疗，在其中，仅仅有2例患者胆道出现损伤，且都是在手术操作执行中被观察到，并在第一时间内予以胆管修复+“T”管引流，患者并没有出现较为严重的并发症问题。然而针对术中解剖结构不是十分清晰，或是怀疑胆道可能出现损伤的患者，通过术中造影能够助力观察到患者胆管存在的损伤，避免无法挽救的后果；通过胆道造影术也可以观察到患者胆道解剖结合与功能上存在的异常状况，这也是患者胆道疾病诊断的基础，可以给患者疾病的治疗打下坚实基础。杨志勇等[9]研究中有23例患者出现胆总管下端位置狭窄的问题，其中8例患者经手术治疗后发现产生胆道综合征的问题，经EST处理后患者相关症状得到一定程度的缓解，胆总管下端位置出现狭窄，胆汁流动不够通畅也许是导致患者手术后胆道综合征的主要原因。胆管造影术是对原发性亚急性硬化性胆管炎加以诊断的一种主要方式；行胆道造影术会同时显影胰管与十二指肠，因此，针对胰管和十二指肠疾病的诊断也具有一定的帮助。周敬林[10]的研究中，有4例患者存在十二指肠乳头旁憩室的问题，尽管十二指肠憩室多数都不具有相应的症状表现，然而乳头旁憩室和十二指肠乳头功能异常状况之间却具有一定的关联，同时可能会引发胆道疾病。研究中的2例患者主胰管呈现为不规则狭窄问题，是慢性胰腺炎比较典型表现，这对患者疾病的诊断具有十分重要的作用，对于患者后续疾病的治疗同样十分有帮助。

本研究结果显示，研究组的并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）；研究组的手术时间较对照组要明显延长（P＜0.05），但术后住院时间与对照组无明显差异（P＞0.05），证实了术中胆道造影对患者的恢复无不良影响。季刚等[11]对35例接受腹腔镜胆囊切除术的患者进行胆道造影后，并发症风险也得到了显著的控制，与本研究结果一致。在单一进行腹腔镜胆囊切除术治疗的情况下，B超的分辨率较低，加上肠道气体的影响，细小的结石难以被发现，从而出现结石残留情况，另外还可能因为胆总管结石的缘故中转为开腹治疗，患者也更易感染。而胆道造影能够保证手术视野的直观、可靠，降低了对胆道的损害，胆管形态结构可清晰呈现。不仅如此，胆道造影流程简单、安全性高，价格低廉，能够对影像学、实验室检查进行进一步补充，且避免胆总管结石的遗漏，值得一提的是，其能够观察胆道是否存在其他类型的病变，有助于疾病的全面治疗。顾兴伟等[12]研究显示，在应用胆道造影时，还需要注意造影剂浓度的选择，浓度通常不超过50%，在注入造影剂之前还应该检查是否漏水，并注意导管的插入深度，避免使其进入十二指肠。另外，还需要遵循无菌操作的理念，避免造成污染，以确保手术的安全性。

腹腔镜胆囊切除术操作中，行胆道造影术，手术操作者不但应具备较为熟练的操作技术，还需要对如下几点加以关注：①手术操作正式开始之前，应准备好手术中可能会用到C型臂X线透视机、造影剂等设备；②造影操作进行中应注意移开可能会对图像造成一定干扰的相关器械；③在患者胆管位置剪开小口的情况下，应尽可能远离胆总管，这样在患者结束造影以后，为近端位置胆囊管上钛夹或是7线结扎提供一定的方便。部分情况下有一条胆囊动脉分支贴近，或是贴于胆囊管的情况下，在执行剪切操作之前，需要认清且谨慎针对可能存在的相应动脉分支进行离断处理，以有效规避出血情况，导致手术操作视野受到一定影响；④硬膜外导管经胆囊管的插入不可过于深入，通常保持在2cm左右；⑤使用造影剂的浓度应保持适当，通常应用欧乃派克造影剂。为了有效规避气泡对造影结果的影响，需要使用硬膜外麻醉管将生理盐水注满以后再行插入，同时进行生理盐水的推注，对胆囊管小口进行检查，在没有出现渗漏问题以后，将造影剂和注射器相互连接；⑥可以适宜地进行近端胆囊管的夹闭处理，这样能够避免滑脱造成造影剂渗漏问题。造影剂需要保持缓慢注入，避免出现溢出的情况，以确保造影剂可以在胆道中保持充盈的状态；⑦采用头低脚高的15°体位，应用C型臂X线透视机灵活性进行头照角度相应的调节，从不同的体位获取清晰且可靠的相应影像，以避免胆道和脊柱之间发生相互重合，促使分辨率受到一定影响；⑧停止机械辅助呼吸，使其他金属器械与摄片区之间相互远离，是获取较高质量手术操作中造影X线片的一种主要方法。若是情况需要，可以对手术台台面相应的角度加以调节，这样可以较为充分地掌握患者肝内胆管的实际情况。

综上所述，对接受腹腔镜胆囊切除术的患者采取选择性胆道造影，能够减少胆道并发症，增加临床结石的确诊率，患者能够更快地恢复，值得临床推广。