游离腹壁下动脉穿支皮瓣在头颈部恶性肿瘤切除术后创面修复中的应用

冯 坤，夏 晨，毛俊文

（1.达州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 四川 达州 635000；2.绵阳市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 四川 绵阳 621000）

头颈部肿瘤因解剖结构复杂、部位特殊、毗邻多种重要的血管和神经结构及包含多个重要器官，肿瘤手术常造成头颈部组织缺损并影响相关功能[1]。因此，头颈部外科重建已成为头颈部肿瘤的研究热点。游离腹直肌皮瓣修复是传统的头颈部术后组织缺损修复方法，但该修复方法因带有部分前鞘和腹直肌而破坏腹壁完整性，可能诱发腹壁疝及腹壁力量下降等并发症。相关学者对腹直肌皮瓣修复术的制瓣方法进行改良，形成游离腹壁下动脉穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）并保留腹直肌和肌肉运动神经，已在乳腺肿瘤切除修复中取得满意疗效[2-3]。故而，本研究探讨游离腹壁下动脉穿支皮瓣在头颈部恶性肿瘤治疗中的应用价值，旨在为临床头颈部肿瘤切除术后的修复提供新的路径，现作如下报道。

1 资料和方法

1.1 一般资料：采用回顾性研究方法，选取2014年1月-2019年4月在笔者医院治疗的头颈部恶性肿瘤患者82例，根据治疗方案分为观察组（n=42）和对照组（n=40），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 [例(%)，±s]

表1 两组一般资料比较 [例(%)，±s]

组别 例数 男 年龄/岁 病变部位 临床分期舌癌 牙龈癌 口底癌 颊黏膜癌 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期观察组 42 24（57.14） 53.31±6.03 11（26.19） 14（33.33） 12（28.57） 5（11.90） 15（35.71） 14（33.33） 13（30.95）对照组 40 21（52.50） 52.25±7.44 9（22.50） 13（32.50） 10（25.00） 8（20.00） 17（42.50） 14（35.00） 9（22.50）χ2/t值 0.178 0.710 1.063 0.804 P值 0.673 0.480 0.786 0.669

1.2 纳入标准：①均经病理学确诊；②初次治疗；③年龄＞18岁；④临床随访资料完整。

1.3 排除标准：①合并有其他系统恶性肿瘤；②伴有肝肾功能障碍、免疫系统疾病、血液系统疾病等；③有精神疾病史。

1.4 治疗方法：观察组给予游离腹壁下动脉穿支皮瓣治疗，对照组给予游离腹直肌皮瓣修复。

游离腹壁下动脉穿支皮瓣治疗：所有患者进行头颈部原发灶切除并清扫颈部淋巴结。切开皮下组织至肌膜表面，皮瓣外侧与腹直肌前鞘表面掀起皮瓣，充分暴露皮瓣血液供应的肌皮传支，钝性分离传支周围肌纤维并结扎小血管分支，追寻穿支直至腹壁下动脉血管束，取得血管蒂后注意保留进入肌肉神经和腹直肌纤维完整性；皮瓣血管蒂切断后由腹直肌隧道内抽取并移植于头颈部修复区，直接缝合创面。手术过程需要根据患者肿瘤类型选择显微镜下行皮瓣血管蒂腹壁下动脉与颌外动脉、颈横动脉与颞浅动脉、甲状腺上下动脉吻合。

游离腹直肌皮瓣修复：根据受区缺损面积设计皮瓣，切开腹直肌皮瓣内外侧筋膜并由内向外分离股直肌和股外侧肌，皮瓣游离完成后你先游离血管蒂并将皮瓣连同蒂和断蒂一并移植于头颈部修复区，直接缝合创面。

1.5 观察指标：记录两组皮瓣面积、皮瓣制备时间、皮瓣成活及并发症发生情况等。采用SF-36量表[4]对患者术后生活质量进行评估，该量表对生理功能、躯体角色、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感角色和心理健康进行评估，分数越高，则表明生活质量越好。

1.6 统计学分析：数据整理分析采用SPSS 22.0软件，SF-36量表各领域等资料采用（±s）表示，组间比较使用t检验，性别等资料采用n（%）表示，组间比较使用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮瓣面积及皮瓣制备时间比较：两组皮瓣面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组皮瓣制备时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组皮瓣面积及皮瓣制备时间比较 （±s）

表2 两组皮瓣面积及皮瓣制备时间比较 （±s）

组别 例数 皮瓣面积/cm2 皮瓣制备时间/min观察组 42 46.64±12.03 78.12±9.55对照组 40 48.81±11.52 53.32±8.03 t值 -0.834 12.696 P值 0.407 0.000

2.2 两组皮瓣存活率比较：观察组皮瓣存活率为97.62%（41/42）高于对照组的90.00%（36/40），但组间比较差异无统计学意义（χ2=0.960，P=0.327＞0.05）。

2.3 两组术后SF-36量表评分比较：观察组SF-36量表中社会功能、情感角色评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组生理功能、躯体角色、躯体疼痛、总体健康、活力和心理健康评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后SF-36量表评分比较 （±s，分）

表3 两组术后SF-36量表评分比较 （±s，分）

组别 例数 生理功能 躯体角色 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感角色 心理健康观察组 42 83.35±5.51 92.12±7.03 84.22±6.60 64.80±8.11 63.32±5.11 74.41±6.06 75.51±5.78 73.32±6.87对照组 40 82.20±6.80 91.55±6.81 85.11±7.11 61.64±9.03 61.57±6.06 68.89±5.52 70.03±6.03 71.18±7.06 t值 0.843 0.373 -0.588 1.669 0.002 4.306 4.202 1.391 P值 0.402 0.710 0.558 0.099 0.998 0.000 0.000 0.168

2.4 两组并发症发生情况比较：观察组发生皮岛边缘缺血1例，皮岛静脉回流障碍1例，颈部皮瓣张力性缺血坏死1例，并发症总发生率为7.14%；对照组发生皮岛边缘缺血2例，颈部瘘2例，皮岛静脉回流障碍1例，并发症总发生率为12.50%。但组间并发症总发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.198，P=0.656＞0.05）。

3 讨论

由于外科修复技术的更新和发展，头颈部修复方法更加优越，患者要求也逐渐提高，患者青睐的头颈部肿瘤术后修复术不仅需要恢复患者容貌，还需要恢复患者头颈部解剖结构和咀嚼等生理功能，其中皮瓣移植是解决上述问题的主要方法[5-8]。

皮瓣移植亦称为带蒂移植，皮瓣由皮下组织和皮肤构成，可从身体部位移植于另一部位，但需要两个蒂或一个蒂相连进而血管吻合，依靠蒂进行血液和应用的供给，皮瓣也会逐渐形成血液循环，达到皮瓣移植的作用[9-11]。游离腹直肌皮瓣修复是传统的头颈部手术后组织修复方法，但该修复方法因带有部分前鞘和腹直肌而破坏腹壁完整性，故而临床还需要进一步改良皮瓣移植方法[12-13]。腹壁下动脉穿支皮瓣是由横腹直肌肌皮瓣演变形成，通过显微技术剥离血管剥离，只取得脂肪组织，不伤筋膜且保留腹直肌，因为皮瓣只带脂肪，与头颈部组织特性接近而修复后更加自然，修复效果良好[14-15]。

本研究结果显示观察组皮瓣制备时间明显高于对照组。上述结果提示游离腹壁下动脉穿支皮瓣的皮瓣制作时间较长，需要临床注意。游离腹壁下动脉穿支皮瓣皮瓣不取腹直肌肌肉部分，仅取下腹部的皮肤及脂肪，可以实现和游离横腹直肌肌皮瓣一样的美观要求。进一步研究发现观察组SF-36量表中社会功能、情感角色得分明显高于对照组。上述结果提示DIEP修复后患者的生活质量得到提升，生活更加自信，社会功能恢复更好。从解剖学角度分析，腹直肌血管主要分为上腹部和下腹部两部分，游离腹壁下动脉穿支皮瓣的皮瓣主要从下腹部移植，通过吻合皮瓣自带的腹直肌带腹壁下动脉与颈部动脉可促进术后血液回流，也可避免血管转折导致的脂肪坏死和皮瓣组织坏死的情况，提高修复区域的相关功能。观察组并发症总发生率为7.14%，对照组为12.50%，但两组发生率并无显著性差异，这可能与本研究样本量较少有关，还需要进一步的多中心、大样本量研究证实。游离腹壁下动脉穿支皮瓣通过不伤筋膜且保留腹直肌使患者术后血液循环恢复更加迅速，外观和相关功能修复效果更好，并发症发生率更低。DIEP也存在一定的并发症主要可能是因为患者接受过头颈部放疗和化疗，相关组织的血液循环受到影响，伤口愈合速度下降，而且由于肌肉转折，静脉回流受阻及供应皮瓣的血液循环不足增加了脂肪坏死和皮瓣坏死的机会[16-17]。此外，游离腹壁下动脉穿支皮瓣的技术要求较高，并发症的存在是否与术者的技术相关本研究尚未进行分析，还有待进一步研究探讨。

经过研究笔者对游离腹壁下动脉穿支皮瓣的优势进行了总结主要分为以下几点：①皮瓣具有稳定容积，脂肪组织远期吸收率显著低于肌肉组织；②较传统的腹直肌游离皮瓣技术，游离腹壁下动脉穿支皮瓣组织量丰富，血管解剖变异少，血运丰富，进而降低头颈部供区的并发症发生率和促进患者术后的外观恢复。游离腹壁下动脉穿支皮瓣在头颈部恶性肿瘤切除后创面修复中有较好的应用价值，但DIEP皮瓣制作相对复杂，需要技术熟练且显微技术的支持完成。